常见心电现象（五）
裂隙现象
陈清启
医院
8裂隙现象
早在年，Moe在研究狗的房室传导特征时发现了一个新的现象，他注意到，在心动周期的某一段间期中，心房的期外刺激不能经房室结下传到心室，引起心定激动。但是在这之前或之后的心房期外刺激，却都能经房室结下传激动心室。Moe将这个时间段称为房室结传导的裂隙带，心脏电活动的裂隙现象（gapphenomenon）概念首次被提出。
年Scherlag创用经皮穿刺电极导管记录希氏束电图技术后，裂隙现象的研究有了较大发展，年Gallagher确定了房室前向传导中有两种类型的裂隙现象，年Akhtai证实心脏电活动在室房逆向传导时也可出现裂隙现象，并认为逆向裂隙现象比正向传导的裂隙现象常见。年Damato归纳总结了有关裂隙现象的文献，将房室前向传导的裂隙现象分成6类，逆向传导的裂隙现象分成2类。年本文作者发现并提出变异性裂隙现象，预激旁道的裂隙现象等，进一步丰富了裂隙现象的研究成果。
8.1裂隙现象的定义
在激动或兴奋传导的方向上（正向或逆向），心脏特殊传导系统中存在着不应期及传导性显著不同的区域，当远侧端水平有效不应期长，而近侧端水平面相对不应期较长时，激动传导就可能出现一种伪超常传导的现象，称为裂隙现象。
8.2裂隙现象形成的三要素
裂隙现象需具有三个基本条件才能形成：
心脏特殊传导系统中沿激动传导的方向存在不应期或传导性显著不均衡的两个水平面，这与折返现象截然不同，折返现象发生时沿激动传导的方向上特殊传导系统的纵向传导路径不应期或传导性不均衡。
激动传导的远侧端水平面有效不应期长于近侧端水平面，因而在此平面较早地出现传导阻滞，使传导中断。
近侧端相对不应期较长，在远侧端进入有效不应期出现传导阻滞后的一定间期时，近侧端水平也进入相对不应期，表现为传导发生延缓，近端的传导延缓如果能够改善远端阻滞的情况，裂隙现象则可发生，传导可再次恢复，裂隙现象形成的三要素能够解释其发生的机制。
8.3心电图和电生理检查中的裂隙现象
作为一种异常的心电现象，临床心电图和电生理检查中可以出现裂隙现象，提高对其认识的水平，可以及时做出诊断。
为了更加理解相关心电图，需要复习心脏的不应性和传导性。心肌组织和细胞对外来刺激和周围传导来的兴奋能够发生反应的生理特性，称为兴奋性。兴奋之后，心肌组织或细胞在一段时间内全部（有效不应期）或部分（相对不应期）丧失了兴奋性，这一特性称为不应性，不应性所持续的时间称为应期。传导性是指心肌组织能对周围的激动或兴奋发生扩布性传导的特性。不应性和传导性是心肌组织的两大生理特性，但两者又有一定关系，心肌组织处在兴奋期内，其传导表现为正常，处在相对不应期内其传导表现为延缓，处在有效不应期内，则表现为传导中断。医生做心电图和电生理检查时，常通过观察传导情况推测其处于兴奋期或不应期中。
8.4心电图裂隙现象
图1是一幅频发房早的心电图，图中3个房性早搏的联律间期分别为ms、ms、ms，第一个房早正常下传，下传的QRS波有差异性传导。第二个房早的联律间期短于第一个房早的联律间期，结果遇到房室结有效不应期而不能下传，属于正常现象。第三个房早的联律间期ms，明显短于第二个房早的联律间期，照理推论，这个来的更早的房早更应当落入房室结有效不应期而不能下传，但这个房早却出乎意料地下传了，这种传导得到意外改善的现象，临床心电图多称为超常传导，此处似乎发生了一次超常传导。
图11-42是一幅示意图，解释图1心电图发生的机制。
图2A所示为第一个来的较晚的房早，激动下传时传导系统均在兴奋期内，正常下传。
图2B示图1的第2个房早，该房早来的较早，下传一房室结远端时，因其有效不应期长，因此房早传导此处受阻，使房早未能下传。图3C示图1的第3个房早，该房早来的更早，其下传房室结近端时，近端已进入相对不应期，房早在此处传导明显延缓，房早延缓传导后到达房室结远端时，远端已脱离了上一次激动后的不应期，结果反而能够下传。
图1的第3个房早引起的干扰性P－R延长正是房室结近端缓慢传导所致。从图1－2可以看出，第3个房早下传不是真正的超常传导，在房室结远端阻滞情况并未发生意外改善，而是近端传导延缓，使激动延迟到达远端的结果，这是一种伪超常传导，是心电图记录中出现的裂隙现象。
8.4.1电生理检查的裂隙现象
图3是心脏电生理检查中记录的心电图，该程序是在病人自主窦性心律的基础上，加发一个心房期外刺激S2，观察S2期外刺激后的反应，每条心电图的第一个数字表示S2的联律间期，图A、B两条联律间期分别为、ms，S2下传后，遇到右束支的有效不应期而不能下传，使QRS波出现了完全性右束支传导阻滞的图形。
E、F条中，S2联律间期分别为和ms，S2的刺激更加提前，下传时更应当遇到右束支的有效不应期使下传的QRS波仍表现为右束支阻滞，但是这两条中的S2下传的QRS波反而正常，右束支完全阻滞的情况反常地消失，似乎在右束支水平发生了超常传导。
图4是解释图3的示意图。图4A表示图3的A、B两条的S2正常下传，图4B表示图3的C、D两条的S2在右束支遇到其有效不应期不能下传，图4C表示图3的E、F两条，图E、F两条中S2刺激更加提前，遇到了房室结的相对不应期，传导明显延缓，使激动较晚到达右束支，激动传到右束支时，其已脱离了上一次激动的有效不应期，正常下传，因此发生的是裂隙现象，属于一种伪超常传导。
图1和图3都属于裂隙现象，只是不应期不均衡的水平面不同而已。
8.4.2裂隙现象分型
年Damato总结归纳大量文献后，提出了裂隙现象的分类法（表1）。
表1裂隙现象分类
类型远端阻滞部位近端传导延迟部位
房室传导
1希浦系房室结
2希浦系远端希浦系近端
3希浦系希氏束
4希浦系或房室结心房
5房室结远端房室结近端
6希浦系？（真正超常传导）
房室传导
1房室结希浦系
2希浦系（近端）希浦系（远端）
8.4.3裂隙现象的诊断要点
临床心电图和电生理检查做裂隙现象诊断时有几点需注意：
心电图中心脏特殊传导系统的某一部分在某一条件时出现了传导中断，而在这种大致相同的条件时，该处传导阻滞出现了意外的改善，传导阻滞消失而再次传导时，应注意有否裂隙现象。
诊断裂隙现象时，心电图一定会有近侧端水平在相对不应期时，缓慢传导的表现，如图1的第3个房早的P－R延长，如图3的E，F条中的S2－R间期的明显延长，没有这种心电图表现，裂隙现象则不能诊断。注意和假性裂隙现象区别。
8.4.5裂隙现象的临床意义
裂隙现象是一种少见而不罕见的异常心电现象，裂隙现象的概念提出后，使过去大部分心电图超常传导现象都归于裂隙现象的范畴中，应用裂隙现象理论可以使某些心电图和电生理检查结果得到更好的解释和诊断。
裂隙现象受多种因素的影响，心动周期长短可影响之，心动周期长则易发生裂隙现象，短时则不易发生，药物可影响之，服用洋地黄、β受体阻滞剂可促使裂隙现象出现，服用阿托品后，则裂隙现象不易发生。神经体液因素也可影响之。
总之，裂隙现象是一种异常心电现象，受到多种因素的影响，对同一个人来说裂隙现象可以从无到有，或从有到无，时而出现，时而消失，所以，需紧密结合临床才能确定其实际意义。
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