当医生，难免会踩过大大小小不少的“坑”？这些错误有的无关紧要，有的却人命关天，那么如何避免犯错呢？聪明的你一定会选择吸取前人教训，就让我们看看，都有哪些经验让我们学习吧！
没有血糖结果，请慎用葡萄糖
现在糖尿病的患者越来越多，很多病人是出现并发症后才查出来的。我与同事遇到好几起以乏力、恶心为主要表现到急诊就诊。
因没糖尿病史，就一边吊糖水一边等生化结果，最后诊断为糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷。其中一个死了，现在如果没血糖结果，我只输盐水。
——from网友：yangyingn
腹痛的不一定是胃病，还有可能是气胸
我刚上班不久，有个病人，男，45岁，上腹部疼痛一天来就诊，生命体征平稳，但疼痛剧烈，无呼吸困难，腹部也无明显体征。
既往无任何病史。查心电图示ST段抬高，心肌酶谱偏高，心内科会诊不排外急性心梗，行急诊PTCA，结果在介入手术台上发现左侧气胸，手术没做即转入呼吸科治疗。
——from网友：drcrystal
不会看心梗的消化科医生不是好专家
有天值班，消化科主任门诊收入一老病号，男，51岁，以反复上腹部烧灼感入院。开始按胃炎用药处理，症状未缓解，亦无加重，于是继续加强抑酸护胃，仍无缓解。
1小时后患者出现情绪烦躁，上腹部有压痛，自己心里不免咯噔了下，当时想会不会是消化道穿孔？但还是先做了个心电图，提示前间壁心梗！立即请心内科会诊转科。
这件事让我心有余悸，万幸的是先做了心电图，而不是送病人外出排查急腹症。不然后果不堪设想。
——from网友：
偷懒一分钟，患者一条命
有一次晚上7点多钟，本院一位领导，男，五十来岁吧，因为发热（体温38.5℃左右）、呕吐、腹痛腹泻来急诊就诊。当时血压还正常，常规检查，还做了心电图，结果显示V2---V5T波高尖对称改变。我对他家属说，这种心电图改变正常也可以，但最怕心肌梗死，等过几个小时再复查一下吧。
凌晨1点多钟，输液完毕，患者已无不适症状。我准备让患者就这样回家，他家属提了一句，医生，你开始说要复查心电图的。谁知一复查，广泛前壁ST-T抬高，立即联系心内科住院。现在想起这个病例，真不敢想象如果当时自己偷了一下懒，结局会多么悲惨啊！
——from网友：hotfeng
临床凶险，不懂药怎行？
社区巡诊的故事：巡诊那天，一个70左右的男性病人坐在我面前，面无表情，少言寡语，问他一句，他就回答一句，我感到有些不对劲，就问他服的是啥药物？他拿出一个药瓶——利血平，我问他：是否不愿说话？不愿与人交往？回答：是。是否感到活的没有意思，有时候不愿意活了？回答：是。
于是，我让他马上停掉利血平，改服其他降压药。其实这种情况在以往的临床中遇到多次了，都险些引发悲剧。这是因为利血平最早用于精神疾病的治疗，后来，发现有很好的降血压作用，就不再作为抗精神病用药，而作为降压药使用。
在降压的同时，不可避免的产生了情绪低落等副作用，尤其是对老年人和本来就有抑郁倾向的病人，更容易造成抑郁症状，严重的会导致自杀。
药物是把双刃剑，既要知道药物的作用，更要熟知药物的副作用。权衡利弊，深入全面理解药物的作用和副作用，是一个医生必须具备的基本功。
——from网友：wangzengxun
没有问过个人史的患者，不足以谈治疗
一天来了一个比较胖的青年女性诉胃疼，在当地打了几天针不见好转，中午回到家就胡言乱语，意识不清。急查血气示酸中毒，尿酮阳性，考虑酮症酸中毒，对症补液降糖治疗后，患者神志没有改善并出现幻觉兴奋。
追问病史得知患者每天喝半斤酒，最近两天打针没喝，考虑为酒精戒断，对于患者的个人史一定不能忽视。
——from网友：duoduo
心内科布满诊断陷阱，遇到心肌梗死、主动脉夹层、急性心包压塞、肺栓塞等分分钟要命的疾病，每每遇到都是一次严峻考验。如何巧妙避开这些陷阱？
现代医学对于疾病治疗已有一套可遵循的临床流程，诊断环节就成了提高风险性极高的疾病预后的一道重要关卡。对于心血管常见的旋风杀手，需做到慧眼识病，该出手时就出手。
如何建立切实可行的诊断流程呢？在允许的时间内获取全面信息。病史，查体及辅助检查，尽可能提高诊断准确率。
一、以剧烈胸痛为首发症状
这时应警惕两个最危险的心血管疾病——心肌梗死和主动脉夹层，危险性就不言而喻了，相比之下主动脉夹层来得更加凶猛。虽然症状都是剧烈胸痛，有些情况下两则的确难以鉴别，但还是可以从病史询问、体检及辅助检查中摸到蛛丝马迹。
1.病史采集
既往史：多有心绞痛发作史——心肌梗死，起病前少有胸痛症状——主动脉夹层
现病史：发病时血压降低——心肌梗死，发病时血压多不降反升——主动脉夹层
2.体格检查
视诊：虽症状均为剧烈胸痛，但疼痛的程度、部位、表现、转移性疼痛还是有差异的。
胸痛程度：阵发性胸痛转为持续性胸痛——心肌梗死，胸痛症状一出现即达到顶峰——主动脉夹层。
胸痛部位：主要在前胸——心肌梗死，主要在胸背部——主动脉夹层。
胸痛表现：主要是压榨样闷痛，大汗淋漓，疼得不敢动或不想动——心肌梗死，主要是撕裂样疼痛，多无法忍受，辗转反侧，极为烦躁——主动脉夹层。
转移性疼痛：神经系统（昏厥、偏瘫）、泌尿系统（腰痛、血尿）等其他系统症状更应支持主动脉夹层。
顺便提醒一句，对一过性意识障碍后胸痛患者，应考虑主动脉夹层。当主动脉夹层累及神经系统时，首发症状多为晕厥及意识障碍等，易误诊为脑血管疾病。
触诊：
手指触诊：疼痛加重，且明显感觉是表皮疼痛，带状疱疹可能性大，尤其在疱疹未出现前易误诊为心绞痛。
测血压、摸脉搏：主动脉夹层两侧肢体血压及脉搏明显不对称。
叩诊：
基本可以忽略，除了叩诊呈鼓音的气胸。
听诊
如果有丰富的临床经验，心脏听诊这时可能派上用场，第一心音减弱可能是心肌梗死，主动脉瓣区舒张期吹风样杂音可能是主动脉夹层。呼吸音微弱、无力，要考虑心包压塞。
3.辅助检查
心电图：心梗患者心电图有特征性动态改变，ST段抬高，T波倒置；正常者多为主动脉夹层；普遍导联全抬高，就要考虑心肌炎。
顺便提醒一句，心电图提示下壁心梗时，还应考虑心梗合并主动脉夹层的可能性，可能是主动脉撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠脉导致下壁心梗。
心肌酶：虽诊断心梗的特异性高，但前4小时可能并不出现上升。
超声心动图：发现主动脉夹层简单有效的方法。
增强CT：高度怀疑夹层时直接上。
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二、以突发上腹部疼痛伴恶心呕吐为首发症状
1.病史采集
既往史：高血压病史考虑主动脉夹层，特别是年龄40岁以上。既往有胆石症，大量饮酒、暴饮暴食，经历过手术或创伤考虑急性胰腺炎。
现病史：询问患者是否有心慌，胸闷，呼吸困难等心血管疾病症状。
2.体格检查
视诊：观察患者的反应，主动脉夹层的疼痛为撕裂样，患者一般坐立难安，极为烦躁。
触诊：腹膜炎体征（腹痛、压痛、肌紧张及反跳痛），无法排除主动脉夹层的可能性。
叩诊：肠胀气鼓音，腹腔有渗液浊音，对急性胰腺炎的诊断有一定参考价值。
听诊：如果你经验丰富，主动脉瓣区舒张期吹风样杂音会帮你初步判断是否存在主动脉夹层。
3.辅助检查
血淀粉酶：无法排除主动脉夹层（夹层扩展剥离可导致胰腺缺血坏死）。
常规心电图、动态心电图：是常规手段。
主动脉增强CT：高度怀疑夹层时。
胸腹部增强CT、MRI：排除急性胰腺炎。
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三、以胸闷、胸痛、晕厥等非特异性表现为首发症状
哪些容易想当然的症状、体征及辅助检查结果？
症状：劳力性呼吸困难(憋气或胸闷)、胸痛，一般会想到心绞痛。
体征：发热、心动过速及各种心律失常，一般会想到心肌炎；颈静脉怒张、肺部湿啰音、下肢水肿一般会想到心力衰竭。
辅助检查：心电图示窦性心动过速、T波倒置。心脏超声示右心房室增大、肺动脉压增高,血气分析示氧分压低,一般会想到心肌病、肺心病；心肌酶及肌钙蛋白T升高，一般会想到心内膜下心肌梗死。
但是，是否遗忘了容易被误诊的肺血栓栓塞症（PET）。PET典型三联征(胸痛、咯血、呼吸困难)在临床上并不多见。那么，如何在问诊、查体及辅助检查中抓住疾病的蛛丝马迹？
1.病史采集
患者以胸闷、胸痛、晕厥等表现就诊，需询问是否有患肢疼痛或压痛，考虑年龄（高龄患者更易发生PET），询问近期是否有骨折、创伤、手术史、口服避孕药等，是否有恶性肿瘤。
2.体格检查
注意观察是否有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、周径增粗等，考虑PET的可能性大。
3.辅助检查
心电图：PTE典型表现为1导联S波，3导联Q波和T波,但不超过一半。更多的是V1～4的T波改变和ST段异常、完全或不完全右束支传导阻滞、肺型P波等非特异性的心电图表现。
D-二聚体：作为首选的筛选试验。
此外，血气分析能起到辅助诊断的作用。胸片对提供疑似PTE线索和除外其他疾病也有一定的作用。
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四、病程中反复出现发热、关节痛
出现ST-T变化，CK-MB、cTnI增高，UCG、ECG改变时，想着一定是心血管疾病无疑了，但是不要忽视对病情发展的掌握，如在病程中反复出现发热、关节痛，不要忽略系统性红斑狼疮的可能性。反复询问家族史，并检查自身抗体。
文章内容整理自“丁香园”网站、“心北京哪家看白癜风最好庆国庆中科白癜风预约就诊
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