有一句名言：不结合临床背景的心电图解读都是耍流氓！
[呃呃，别问我，我也不知道哪位名人说滴]
作者：何金山（医院）
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作为心内科医生最牛的地方在于，经常有人给你拿来一份心电图，让你帮帮看看这是什么心律失常？还有更厉害的，直接让你看看这是什么病？在座的各位心内科医生，此时内心是不是有一些小虚荣呢？
再让大家感受下这美妙时刻。且看下图，这是什么心律失常呢？
图1可见宽QRS波心动过速，心律绝对不齐
明显的宽QRS波心动过速，心律绝对不齐，下面的几个答案，大家做个选择：
A.室速；
B.房颤伴预激
C.其他（自行脑补，暂不列出）
室速：宽QRS波心动过速，自然要想到室速的诊断，但室速RR间期常相对匀齐（长成这个样子，图2），不会如此绝对不齐。
图2室速心电图表现，RR间期相对匀齐
房颤伴预激：RR间期绝对不齐，提示基础节律为房颤。RR间期绝对不齐+宽QRS波心动过速，是不是瞬间触到了各位的敏感点，这不就是著名的“房颤伴预激”嘛？房颤用来解释绝对不齐的RR间期，预激前传解释宽QRS波，完美，就这么定了，房颤伴预激！
大概在多数时候，故事就这么结束了，诸位，是否遗漏了什么信息呢？开篇直到现在，这份心电图是哪位患者的？年龄？性别？在什么情况下做的心电图？既往有什么基础疾病？这些临床情况我们都一概不知。这势必会对我们的心电图解读产生影响。套用一句名言“不结合临床背景的心电图解读都是耍流氓”。
患者80岁老年女性，本次因腹痛就诊，既往房颤、陈旧性心肌梗死、PCI术后。试图获得患者既往心电图资料进行对比，患者未能提供；反复询问患者有无反复突发心悸的病史，以及年轻时是否发生心悸或发现心电图异常，患者均否认。
那么现在，我们还那么执迷于房颤伴预激的诊断吗？18岁的预激多见，80岁的预激可不多见，尤其患者否认“年轻时心电图异常”和反复心动过速病史。
图3aVR导联QRS（黑色方框）前陡后缓，V1导联可见初始尖锐r波（黑色箭头）
当我们重温患者心动过速心电图，可见aVR导联QRS波形态前陡后缓，V1导联初始可见尖锐的r波，胸前导联呈现完全性左束支传导阻滞的形态。这说明，该宽QRS波为室上性心动过速，不是室速，也不是预激。那么，可能的机制只能是房颤+基础的完全性左束支传导阻滞。至于患者完全性左束支传导阻滞的原因，是否和陈旧性心肌梗死相关，不能明确，也不能除外。
患者房颤长期抗凝，目前心悸症状明显，西地兰控制心室率效果不佳，考虑其基础结构性心脏病，予胺碘酮泵入，3小时后转为窦性心律（图4），可见基础存在完全性左束支传导阻滞，证实了我们房颤+基础存在完全性左束支传导阻滞的猜想。
图4胺碘酮泵入后转为窦性心律，可见基础即存在完全性左束支传导阻滞（由于患者机械通气及体表多个电极片，胸导联记录不良，未贴出来）
所以，下一次，当我们施展读图神技的时候，一定记得结合患者临床背景。心电图是重要的临床辅助检查，脱离了临床，其价值也就打打折扣。各位在成为心内科达人的路上，切记不要“耍流氓”！
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