同济大医院麻醉科
胸外科术后疼痛是胸外科手术的常见并发症之一。疼痛可引起患者心率变化，咳嗽无力，分泌物滞留，肺不张，血压异常等不良反应，影响患者的术后恢复，并增加术后并发症发生的风险，以及延长患者的住院天数等。因而，胸外科手术患者围术期疼痛管理十分重要。在临床实践中，多种镇痛模式已逐渐出现，然而对于其相互之间的镇痛效果及安全性有效性的比较，则一直在探索。埃及开罗的研究团队研究了3种镇痛模式之间的镇痛效果及安全性。该研究结果于年1月发表于JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia杂志上。目标：本研究旨在评估竖脊肌平面阻滞和前锯肌平面阻滞与胸段硬膜外镇痛在控制肺癌手术患者围术期疼痛上的安全性和有效性。设计：单盲，随机，对照试验。环境：该研究在埃及开罗的国家癌症研究所进行。受试者：五十一位癌症患者。干预措施：将患者随机分为三组：胸段硬膜外镇痛（TEA）组，前锯肌平面阻滞（SAPB）组，竖脊肌平面阻滞（ESPB）组。测量值及主要结果：结果为术后24小时视觉模拟量表（VAS），术中芬太尼补救用量，围术期心率，平均血压（指平均动脉压MAP）和术后吗啡总用量。TEA组的VAS评分，在静息状态，麻醉后监护室（PACU）及术后24小时显著降低。SAPB组咳嗽时的VAS评分，在术后8小时及术后24小时明显更高。TEA组中，首次接受吗啡的时间明显更长。在TEA组中没有患者需要术后追加吗啡，然而在SAPB组和ESPB组中，则分别有88.2%及47.1%的患者需要吗啡，P0.。在TEA组中，其术中MAP的值低于另外两组，P0.05。结论：竖脊肌平面阻滞可作为胸段硬膜外镇痛的一种有效且安全的替代方案。在接受后外侧切口胸外科手术的患者中，竖脊肌平面阻滞较前锯肌平面阻滞显示出优越的镇痛疗效。胸廓的手术切口常伴随着中等疼痛，在某些患者身上可能是难以忍受的。未经治疗的疼痛可致短期的肺部并发症，如咳嗽减弱，导致分泌物滞留，功能残气量的下降，以及术后长期的慢性疼痛等后遗症。胸外科术后疼痛是在伤害性感受器感受到皮肤切口、胸膜和肌肉的损伤、肋骨的收缩或骨折，以及肋间神经的损伤之后发生的。疼痛冲动通过肋间神经传递至脊髓和大脑。人们采用不同的镇痛方式应用于胸外科术后疼痛控制，包括全身性阿片类摄入，硬膜外镇痛，鞘内阿片类注射，椎旁阻滞，胸膜间阻滞，筋膜平面阻滞以及肋间神经阻滞。胸段硬膜外镇痛被认为是胸外科手术围术期疼痛控制的金标准。然而，胸段硬膜外镇痛仍存在一定的风险和局限性，包括血流动力学不稳定，需要鞘内注射，硬膜外血肿，神经损伤以及尿潴留。不同的超声引导下区域镇痛方式已逐渐被应用于胸外科镇痛。这些区域镇痛方式被认为比硬膜外镇痛方式更容易学习，且并发症风险更低。前锯肌平面阻滞（SAPB）和竖脊肌平面阻滞（ESPB）属于简单的筋膜平面阻滞，可为硬膜外阻滞的替代方案，且副作用较小。它们通过局麻药物在筋膜平面内的扩散到达神经并发挥它们的镇痛作用。前锯肌阻滞通过阻断胸肋间神经的外侧皮肤分支来实现镇痛。竖脊肌阻滞则通过阻断胸椎脊神经背侧和腹侧支后对胸壁前、外侧及后壁的皮肤感觉进行阻滞从而产生镇痛作用。这项研究的目的在于比较竖脊肌阻滞和前锯肌阻滞与胸段硬膜外镇痛（TEA）在胸外科手术围术期疼痛控制中的作用。作者假设，接受SAPB的患者与接受ESPB和TEA的患者，在术后疼痛评分上有所区别。方法在开罗大学国家癌症研究所的审查委员会批准后（.2P），这项前瞻、平行、对照、随机、单盲研究（结果评估者对于患者分组情况未知），在年3月至年10月进行。参加研究的所有患者均签署了书面知情同意书。该研究已注册，且在准备过程中遵循相关标准指南。18至65岁成人，ASA分级为I级或II级，计划进行择期肺癌手术的患者，被纳入研究。排除标准包括：患者拒绝，注射部位的局部感染，骨转移，凝血障碍，血小板减少，肝功能或肾功能受损及使用慢性止痛药的患者。符合纳入标准的患者在常规术前评估后，由麻醉医师从麻醉术前评估登记。患者的随机化由Excel中的随机数生成器来完成。符合标准的患者，由麻醉医师使用密封信封进行随机分配，分别接受SAPB，ESPB或TEA。术前向所有患者解释了视觉模拟量表（VAS），VAS评分从0分到10分，0分表示无疼痛，10分表示最严重的疼痛。当患者到达等候区后，先固定18G的静脉管线，然后通过该管线给予咪达唑仑2mg作为术前用药。所有患者均接受了ml的IV型乳酸林格氏液。在手术室中，患者将接受标准监护仪，心电图，指脉氧以及无创自动血压监测的监护。全麻诱导用药为2mg/kg丙泊酚，2ug/kg芬太尼，0.6mg/kg罗库溴铵以及1.5mg/kg利多卡因静注，之后进行双腔管气管插管，并使用50%浓度氧气进行正压机械通气。调整通气参数，以保持呼末二氧化碳在35mmHg左右。通过维持呼气末七氟烷最低肺泡浓度为0.7至1.5（根据血流动力学调整）以及罗库溴铵0.15mg/kg来进行麻醉维持。所有患者均接受对乙酰氨基酚（1g扑热息痛）静脉注射。接着使用20G的套管针进行桡动脉穿刺并置管，患者将接受心电图、指脉氧及有创动脉血压的连续监测，所有数据每15分钟记录一次。所有的区域阻滞皆由熟练的麻醉医师来进行操作。手术由同一位外科医生在第五肋间水平通过保留前锯肌的后外侧切口完成。TEA组在全麻诱导前，患者于坐位进行胸段硬膜外置管。消毒并铺设无菌单后，麻醉医师使用1%利多卡因在进针点进行逐层浸润麻醉，然后使用18号硬膜外针在T6-T7水平或T7-T8水平进行穿刺，根据阻力的消失来确定进针深度。确认硬膜外间隙后，置入20号硬膜外导管，留置深度为3cm，并给予实验剂量2%利多卡因和1：的肾上腺素混合液2-3ml以排除意外的血管内置入或鞘内置入。麻醉诱导后用0.25%的布比卡因进行硬膜外镇痛，并希望能阻滞5个节段。每个患者根据血流动力学反应，每60分钟给予一次补充剂量，为初始计量的1/3，以补偿消退作用。SAPB组全麻后，将患者摆放为上臂外展90°的侧卧位，使用超声的高频线性探头来识别患者腋中线第五肋骨。该阻滞的解剖性标志为：背阔肌，前锯肌，以及第四、第五肋间水平的肋间肌。在消毒铺设无菌单后，采用平面内技术穿刺，使用18号穿刺针，以倾斜45°角度进针，针尖以前锯肌和第五肋骨平面为目标前进。回抽无误后，通过注射1-2ml生理盐水来确定穿刺针的位置。在可视化的情况下，在该平面注射30ml0.25%布比卡因。在手术结束时，由外科医生在直视下插入一根20号导管。导管置入被推迟至手术结束，以避免术中导管位置移位。ESPB组全麻诱导前，患者先处于坐姿，麻醉医师使用超声的弯曲探头来识别患者的第五胸椎棘突。将探头呈纵向矢状位方向放置于T5棘突外侧3cm处，以此来确定解剖标志：斜方肌，菱形肌、竖脊肌和T5横突尖端的高回声。在消毒并铺设无菌单后，采用平面内技术，使用18号穿刺针进针，直至针尖到达横突，在竖脊肌下可见。通过注射1-2ml的生理盐水，并根据可视化观察其线性扩散至竖脊肌深面和横突上方，来确定针尖的位置。回抽无误后注入30ml0.25%的布比卡因，然后将20号导管通过穿刺针置入。为了确保整个手术期间的镇痛效果，应密切监测患者是否有任何镇痛不足的迹象，如心率（HR）升高，或平均动脉压（MAP）升高至基线以上20%（以咪达唑仑注射后全麻诱导开始前为基线）。倘若镇痛不足，则给予芬太尼0.5u/kg静脉注射进行补救。术中记录血流动力学以及芬太尼总量。低血压的发作定义为比MAP基线值降低20%，可通过增加给予5mg麻黄碱进行治疗。手术结束后，在患者肌松效果完全消退后拔管，随后将患者转移至麻醉后监护室（PACU）观察一小时，之后再将患者转运至重症监护室。在SABP组及ESPB组，根据每位患者对镇痛的反馈，将0.%的布比卡因以8-10ml/h的速度连续输注来维持镇痛作用。而在TEA组，则根据每位患者的血流动力学反应，将0.%的布比卡因以4-6ml/h的速度连续输注来weichi其镇痛作用。所有患者每8小时静脉输注一次对乙酰氨基酚（1g扑热息痛）。两组术后PACU期间，及术后2小时、4小时、8小时、16小时以及24小时的血流动力学和静息VAS评分均予以记录。术后2小时、4小时、8小时、16小时及24小时有咳嗽的VAS评分也均记录在案。第一个24小时内吗啡总消耗量一并记录。若有术后恶心，呕吐或任何与区域阻滞相关的并发症也进行记录。若三组中有任何患者在术后任何时间点出现疼痛，则记录其VAS评分。在VAS4分的患者中，给予静脉注射非甾体类抗炎药（30mg酮咯酸）补充镇痛；若VAS≥4，则静脉给予吗啡进行补充，吗啡最大剂量为0.1mg/kg。在术后，主要的结局指标为第一个24小时内的VAS评分。次要结局指标为术中总芬太尼用药量，围术期血流动力学（包括心率及平均动脉压），以及术后总吗啡用量。样本量的计算是由德国吉尔大学来进行。根据先前的一项研究，术后8小时的VAS均值（±标准差SD）（主要结局）为2.70（±0.79），作者认为ESPB组应为相同的结果，而SAPB组则应高30%（差异为0.81）。为了达到80%的效力及95%的可信度，每组增加了两名患者以防随访脱落，各组分别有17名患者纳入研究。使用SPSS统计软件对数据进行编码并输入。使用均值和标准差（SD）来描述正太分布的数据特征，使用中位数及四分位数来描述非正太分布的数据特征，使用频率（案例数）和相对频率（百分比）描述分类变量的特征。对正态分布的数据，使用方差分析和事后检验进行多次比较来进行组间比较。对于非正太分布的数据，则采用Kruskal-Wallis检验和Mann-WhitneyU检验进行。分类数据，则选择卡方检验。当预期频率小于5时，使用Fisher精确检验来代替。P值小于0.05被认为具有统计学意义。结果从年3月至年10月，本研究共招募了68名计划进行胸外科手术的癌症患者。其中12名患者不符合纳入标准，5名患者拒绝参与后被排除在此次研究之外。纳入的51名患者被随机分配至TEA组，SAPB组及ESPB组（图1）。图。1。CONSORT流程图。；ESPB，竖脊肌平面阻滞；SAPB，前锯肌平面阻滞；TEA，胸段硬膜外镇痛。三个研究组在人口统计学数据，临床特征，手术类型和手术时间上相似（表1）。表1在三个研究组中的人口统计学数据，临床特征，类型和手术时间ASA，美国麻醉医师学会；BMI，体重指数；CTH，化疗，DM，糖尿病；ESPB，竖脊肌平面阻滞；HTN，高血压；SAPB，前锯肌平面传导阻滞；SD，标准偏差；TEA，胸段硬膜外镇痛。三个研究组在术前和术中的心率值相似。但在分钟时，记录的数据显示，ESPB组的数据较SAPB组合TEA组高（补充图1A）。在整个术后期间，三个研究组在心率上有显著的差异，表现为ESPB组和SAPB组明显高于TEA组。然而，在术后24小时，SAPB组的心率显著高于TEA组及ESPB组（补充图1B）。与SAPB组和ESPB组相比，TEA组的术中MAP值，在60分钟，75分钟，90分钟，10分钟，分钟以及分钟时明显更低（图2A）。此外，在整个术后期间，TEA组的MAP值在统计学上均显著降低。然而，在24小时时，TEA组和ESPB组之间的MAP值却相当（图2B）。TEA组有13名患者出现低血压，其中4人对液体治疗有反应，另外9人需要麻黄碱治疗。ESPB组有7名患者发生了低血压，其中3人对液体治反应可，另外4人需要麻黄碱治疗。SAPB组只有1人出现了一过性低血压，经麻黄碱治疗。三组中接受麻黄碱治疗的比例分别为TEA组52.9%，ESPB组23.5%，以及SAPB组5.9%，有显著性差异（P＝0.）。图2。以分钟为单位的不同间隔的平均动脉血压硬膜外镇痛（TEA），直立脊柱平面阻滞（ESPB）和前锯肌平面阻滞（SAPB）组在（A）术前和术中以及（B）术后期。TEA组中无患者需要术中补充芬太尼，而ESPB组中有2名患者，SAPB组中有5名患者需要术中补充芬太尼（P＝0.）。TEA组中无患者需要吗啡，而SAPB组中有88.2%的患者，ESPB组中有47.1%的患者需要术后吗啡（P0.）。ESPB组中首次接受吗啡的时间长于SAPB组（P＝0.）。与TEA组和ESPB组相比，SAPB组的术后总吗啡用量显著升高（P0.）（表2），而TE组合ESPB组之间的吗啡消耗量相当（P＝1）。表2首次接受吗啡和术后总吗啡消耗量ESPB，竖脊肌平面阻滞；IQR，四分位间距；SAPB，前锯肌平面阻滞；TEA，胸段硬膜外镇痛。*在该组中没有人接受吗啡。SAPB组有76.5%的患者接受酮咯酸治疗，明显高于TEA组的17.6%和ESPB组的35.5%（P＝0.）（补充表）。在PACU期间及术后24小时，同SAPB组相比，TEA组的静息状态VAS值明显更低（P值分别为0.和0.17），而TEA组合ESPB组的VAS值则相当。另一方面，在其他的记录时间内，三组之间无显著性差异（图3A）。SAPB组在术后8小时及术后24小时的咳嗽VAS评分明显高于TEA组（P值分别为0.和0.）。然而，在这些时间点，TEA组和ESPB组之间则相似。在其余的记录时间内，三组之间无其他统计学上的显著性差异（图3B）。图3。胸段硬膜外镇痛（TEA），竖脊肌平面阻滞（ESPB）和前锯肌平面阻滞（SAPB）组的视觉模拟评分（VAS）评分（A）在麻醉后监护室（PACU）中休息，然后在术后2、4、8、16和24小时静息状态息；（B）在术后2、4、8、16和24小时咳嗽状态。TEA组有2名患者发生术后恶心，SAPB组也有2名患者发生。ESPB组则有1名患者，可自然缓解。SAPB组中有2名患者发生术后呕吐，他们对于单剂量4mg昂丹司琼治疗反应可。除SAPB组中有一例瘀伤外，未报告有硬膜外镇痛或区域阻滞相关的并发症发生。讨论胸腔的手术切口包括前路，腋窝及后外侧入路。在需要充分暴露肺部的胸外科手术中，后外侧入路切口是相当常用的切口。胸外科手术切口常伴有严重的疼痛，且难以控制。安全有效的围术期疼痛管理应是胸外科镇痛的主要目标。胸段硬膜外镇痛是胸外科手术最常用的围术期镇痛技术之一，且可被认为是该术式的基石。然而，在某些情况下，胸段硬膜外镇痛存在禁忌症或不可行。各种超声引导下的区域阻滞技术，包括PVB，SAPB和ESPB，已逐渐成为安全有效的替代方法。在胸外科手术中，椎旁阻滞被认为是胸段硬膜外镇痛的有效替代方案，它通过局麻药物对脊神经的作用来发挥功效。尽管PVB有更好的安全性胸段硬膜外镇痛仍是胸部镇痛首选技术。该研究评估并比较了在接受后外侧入路胸外科手术的肺癌患者中，SAPB和ESPB同胸段硬膜外镇痛相比，其在疼痛控制及阿片类药物的消耗。结果表明，TEA和ESPB在围术期疼痛控制上优于SAPB，它们的VAS评分更低，术后吗啡消耗量更少，术后首次接受吗啡的时间更长。与SAPB相比，ESPB有更好的镇痛效果，除了ESPB局麻药物扩散椎旁及胸段硬膜下间隙，可能归功于局麻药物对胸段脊柱神经的背侧和腹侧支的作用。而SAPB较差的镇痛作用，可能归因于后来在后外侧入路切口注射的局麻药物的剩余作用。还有一个问题是，手术切口和目标平面部位的接近程度，这可能会干扰局麻药物的扩散。作者证明，与TEA相比，SAPB和ESPB有更好的术中血流动力学稳定性。据报道，TEA组低血压的发生率较高（76.5%），这可通过硬膜外注射时的交感作用来解释。一些相关研究也报道了相同的情况。另一方面，ESPB组中有41.2%的患者发生了低血压，这可能是由于注射的局麻药物扩散至椎旁和硬膜外间隙引起的。尽管有文献报道胸段硬膜外镇痛存在潜在风险，但该研究未报告有任何与阻滞相关的并发症。SAPB和ESPB被认为是简单的筋膜平面阻滞，与神经阻滞相比，可避免相关解剖结构损伤风险。SAPB首先在年，由Blanco等人介绍，作为一种简单安全的超声引导下区域阻滞技术，阻断了T2至T9肋间神经的侧支，介导了胸壁的镇痛。这项研究表明，SAPB不能作为胸外科手术疼痛控制的主要有效方法。相反，它可以被认为是一种简单，安全的技术，可用于多模式镇痛的一种辅助方法。这与Liu等人的一项荟萃分析相符合。Liu等人认为，尽管SAPB在胸腔镜手术中可降低患者的疼痛评分，但它在开胸手术患者中可能无效。他们认为这个结果可能是因为SAPB缺乏控制内脏痛的有效性。另一个解释是，局麻药物的扩散存在个体差异性，导致其扩散范围不够，不能浸润所有目标神经。在一项回顾性研究中，SAPB作为多模式镇痛中的一部分，与接受开胸手术的患者使用吗啡的镇痛效果进行比较。他们报告说，深层的SAPB可作为多模式镇痛中的一部分，用于开胸手术的疼痛管理。同传统的吗啡镇痛相比较，SAPB有更低的VAS评分和更少的吗啡消耗量。Semyonov等人探索了SAPB作为多模式镇痛中的一部分，在胸外科开胸手术疼痛管理中的作用，并建议其可作为胸外科术后有效的疼痛控制方法。另一方面，和作者的结果相比之下，Khalil等人阐明在胸外科手术后，同胸段硬膜外相比，SAPB可以提供更低的疼痛分数和更少的术后吗啡消耗。类似的，Madabushi等人采用SAPB作为开胸手术患者术后疼痛管理的方案，并报告说这是实现开胸手术疼痛管理的简便方法。与目前的研究相比，其结果的差异性可能是由于他们采用了浅表注射的方法。作者认为，ESPB可作为胸段硬膜外镇痛的有效替代方案，在接受开胸手术的患者中几乎具有相同的镇痛效果。ESPB，无论是单词注射还是通过导管连续输注，都可以作为安全简单的胸外科疼痛控制控制技术。在年，Forero等人介绍了ESPB可作为胸段硬膜外镇痛的有效替代方案。在一例接受后外侧切口开胸右肺下叶切除术的患者，胸段硬膜外镇痛失败的情况下，他们成功实施了ESPB来进行术后镇痛。推注剂量为0.5%的罗哌卡因25ml，然后应用0.2%浓度的罗哌卡因以8ml/h的速度进行病人自控镇痛，自控剂量为5ml每次，锁定时间为10分钟。他们的研究结果表明，ESPB可作为除了TEA之外，开胸术后疼痛控制的一种简单、安全的替代方法。ESPB通过局麻药物在头尾向扩散后覆盖多个皮层水平来实现镇痛。在成人正中胸骨劈开心脏手术患者中，Nagaraja等人比较了连续胸段硬膜外镇痛与双侧连续ESPB的镇痛情况。他们报告说，在围术期疼痛控制中，双侧ESPB可作为胸段硬膜外镇痛的有效替代方法，其术后疼痛评分相当。在接受了抗凝治疗且接受右肺上叶切除的高危人群中，Scimia等人对ESPB进行了研究，证明了其疗效，和作为胸外科镇痛的安全替代方案的希望。作者认为，ESPB的术后镇痛效果比SAPB更好，具有较低的VAS评分，以及更少的术后24小时吗啡消耗。这和Gaballah等人的研究相符。但是，作者尚未遇到其他比较相同技术的研究。当前的研究应考虑以下限制条件，包括研究时间段，仅限于术后24小时，而延长研究时间可能会提供更多信息。术后三个月随访患者，对于评估硬膜外镇痛，竖脊肌阻滞，前锯肌阻滞效果，且在调节或预防疼痛综合征中的作用非常重要。另一个局限性是区域阻滞激活的不同时间限制了对感觉水平的评估，缺乏对感觉水平扩展的验证。结论ESPB可作为TEA良好的替代方案，其具有阿片类的保护作用。在接受后外侧切口开胸手术的肺癌患者的围术期疼痛控制上，与SAPB相比，TEA和ESPB的镇痛效果均优于SAPB。点评该研究主要研究目的为探索胸段硬膜外镇痛，竖脊肌平面阻滞及前锯肌平面阻滞对于胸外科围术期疼痛管理的作用，及其安全性简便性之优劣。近年来随着加速康复外科理念的深入人心，及多模式镇痛管理的更新，越来越多的区域阻滞进入临床实践。传统硬膜外镇痛对患者凝血功能要求严格，椎旁阻滞有气胸风险，竖脊肌阻滞及前锯肌阻滞操作简便，对患者凝血等功能要求可放宽。然而各个方法之间随机对照试验研究仍显不足。该研究通过将符合条件的患者随机分为三组，接受不同的镇痛管理，从而进行探讨。然而该研究随访时间尚短，未能了解3种镇痛方法的长期镇痛效果，及对患者术后恢复，术后并发症的影响。同时，该研究未能充分考虑个体差异，未在术前对受试人员的疼痛敏感程度进行测试记录。围术期疼痛管理对患者近期及远期都有长远利好，如何采用多模式镇痛，帮助患者改善术后疼痛，仍是我们需要努力的方向。
编译朱梦怡审校施宏吕欣原始文献:
ElsabeenyWY,IbrahimMA,ShehabNN,etal.Serratusanteriorplaneblock,Erectorspinaeplaneblockversusthoracicepiduralanalgesiaforperioperativethoracotomypaincontrol:Arandomizedcontrolledstudy[J].JournalofCardiothoracicandVascularAnesthesia,.
参考文献：
1.KhalilAE,AbdallahNM,BashandyGM,KaddahTA.Ultrasound-GuidedSerratusAnteriorPlaneBlockVersusThoracicEpiduralAnalgesiaforThoracotomyPain.JCardiothoracVascAnesth.Feb;31(1):-.
2EkinciM,CiftciB,G?lboyuBE,DemiraranY,BayrakY,TulgarS.ARandomizedTrialtoCompareSerratusAnteriorPlaneBlockandErectorSpinaePlaneBlockforPainManagementFollowingThoracoscopicSurgery.PainMed.Jun1;21(6):-4.doi:10./pm/pnaa.PMID:.点击小程序码
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