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干货石亚君平板运动试验诱发心律失常和

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平板运动试验是在一定运动负荷状态下，引发生理、病理改变的一种非侵入性检查，临床广泛应用于疾病的诊断、治疗与评估。在近期召开的中国心脏大会（CHC）暨国际冠心病大会（ICC）暨第三届中国血管大会（CVC）上，医院石亚君教授详细讲解了平板运动试验诱发心律失常和束支阻滞的临床意义。

石亚君教授作报告。

一、平板运动试验适应证

图1

平板运动试验诱发的心律失常包括：室上性心律失常、室性心律失常、快速性心律失常、缓慢性心律失常。

年医院的数据显示，进行平板运动试验的患者共例，其中发生房性早搏者5.48%、室性早搏者13.42%、右束支阻滞者0.26%。

图2

二、平板运动试验诱发的心律失常

1.室上性心律失常

室上性心律失常患者在进行平板运动试验时，可诱发短暂的房颤、房扑，个体出现率为1%，但也可见于健康人或风湿性心脏病、甲亢、心肌病和预激综合征患者。这种经运动诱发的室上性心律失常，多与肺部疾病、近期饮酒、过量摄入咖啡因有关，与冠心病关系不大。

2.室性心律失常

室性早搏是平板运动试验中最常见的心律失常，冠心病患者在心率不快时出现室性早搏较正常人多，多起源于室间隔或左心室。同时，平板运动试验中多源、频发或呈联律的室性早搏死亡率明显增加。

此外，平板运动试验后发生的室性早搏大部分为良性，但若诱发心绞痛发作，并出现严重室性心律失常，即使ST段无改变，也应视为存在心肌缺血。

3.儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）

CPVT患者若未经治疗，30%会出现心脏停搏，80%会出现晕厥。其自发症状常发生于中等活动时，如学校玩耍、游泳等。

平板运动试验常在心率达到~bpm时诱发室性心动过速，心率继续增加后反而会抑制，若患者发生双向性室性心动过速，常蜕化为室颤。

4.束支阻滞

若患者于平板运动试验前存在束支阻滞，则可在运动中消失。平板运动试验诱发频率依赖性室内阻滞，之后可能在静息状态下出现慢性阻滞。同时，存在束支阻滞时，运动心电图难以评价心肌缺血。

（1）左束支阻滞

平板运动试验诱发左束支阻滞的发生率为0.5%，运动中出现左束支阻滞，心率低伴典型心绞痛患者，提示与冠心病相关。平板运动试验诱发左束支阻滞的发生机制与复极延迟有关，即随着运动后心率的增加，从传导系统的近端部分发出的激动已经先于分支而复极，进而出现分支阻滞。

在一项纳入例平板运动试验研究中，运功诱发的左束支阻滞发生率为0.38%，随访8.8年后发现，此部分患者年龄偏大，罹患冠状动脉疾病、心衰、糖尿病及吸烟的比例高。

结果证实，平板运动试验诱发左束支阻滞与冠状动脉疾病和（或）心衰密切相关，且运动诱发左束支阻滞组患者全因死亡率高于单纯ST段压低组和正常心电图组，且峰值、心率和运动能力均低于ST段压低组和正常心电图组。同时，除心脏疾病外，平板运动试验诱发的左束支阻滞由原发性传导系统缺陷引起，预后往往良好。

（2）右束支阻滞

据文献报道，平板运动试验诱发的右束支阻滞发生率为0.3%左右，并多发生于年长、超重、合并冠心病、心衰及高血压的患者。与正常或伴有ST段压低的运动心电图结果相比，平板运动试验诱发右束支阻滞的全因死亡率明显增加。

运动心电图在右束支阻滞患者中效果不明确：除V1、V2导联外，已有的右束支阻滞不影响平板运动试验效果；当窦性心率达到某一阈值时，出现与频率相关的传导阻滞现象，应注意鉴别室内阻滞与室速。

5.缓慢性心律失常

原来就存在房室结和希浦系统传导功能障碍的患者，平板运动试验后心率加快，可诱发快频率依赖性房室阻滞。伴有器质性心脏疾病的患者（如冠心病、肺心病等），平板运动试验时心率加快，可引起窦房结缺氧、缺血，进而引起窦缓或特殊传导系统的缺血，发生房室阻滞。同时，CPVT患者，其兰尼碱受体的基因学突变也能引起运动性心动过缓；此外，也可能发生了反射性的运动性缓慢性心律失常。

最后，石教授总结道，平板运动试验应用广泛，不仅应用于诊断、鉴别诊断冠心病，评估心脏负荷，对于运动引起的心律失常及各种与运动相关症状的鉴别诊断具有同样重要的临床价值。

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