导读：本文介绍湖北中医药大学梅国强教授应用经方加减治疗冠心病的经验。梅教授对仲景学术理解透彻，运用灵活，希望文章能够有益于各位同道们的临床。文章分为四部分连载，敬请期待！
五
痰热瘀血互结，
心脉痹阻，
枢机不利，
三焦失和证
痰热瘀血痹阻心脉之理，前已论及，今何言枢机不利，三焦失和？
曰：枢机不利，责之足少阳。其属甲木，而主疏泄，痰瘀互结，心脉且已痹阻，是杂病之中，病由气分而深入血分，气血已难畅流，则气机难以舒展，此枢机不利之来由。
又因此病，已有热邪存在，而风木易从火化者，莫甚于甲木。火化之后，反助湿热之邪胶结不解。
“三焦者，决渎之官，水道出焉”（《素问·灵兰秘典论》），而为水火气机运行之道路，故痰瘀互结之证，三焦难以通利，反增痰瘀互结之势。
论其治法，则清热化痰，活血祛瘀，运枢机，疏利三焦，正合其治，柴胡温胆汤加减，为代表方剂。
其方由小柴胡汤合温胆汤加减变化而成。基本用药为柴胡、黄芩、法半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实组成。
用于此病时必加当归、川芎、土鳖、红花、石菖蒲、远志之类。至于生姜、失笑散等，则酌情加入。方中柴胡、黄芩、法夏，已具备小柴胡汤之基本组成，其功效已于前述。
笔者所用之温胆汤基本按宋·陈言《三因极一病证方论》卷九、卷十之温胆汤。
其方在温病学领域之运用，重在分消走泄，透邪外出。
叶天士云：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如《伤寒》中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”（《外感温热篇》）。
本方在杂病领域之运用，基本遵照《三因方》主治：心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑，遂致心胆虚慑，气郁生涎，涎与气搏，变生诸证，或短气悸乏，或复自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安等。将二方合并化裁，对于治疗冠心病而言，妙在其中。
病例1
邓某，女，41岁。五天前胸骨左缘疼痛，平时劳累后心前区隐痛，胸闷，睡眠差，心烦，心情紧张，甚则恐惧、忧虑、焦躁，饮食减少，二便正常，脉弦缓，舌苔白厚。
此例亦未作任何检查，中医诊断为胸痹似可。诸症之中，少阳枢机不利，不难辨别，而湿（痰）热阻滞，何以别之？
答曰：舌苔白厚，即湿（痰）热之外象，而患者心情紧张，恐惧、忧虑等，则与前述温胆汤所主“心胆虚怯，触事易惊，或梦寐不详，或异象眩惑”等，在病机方面基本一致。
故投加减柴胡温胆汤：柴胡10g黄芩10g法夏10g陈皮10g茯苓30g竹茹10g枳实15g胆南星10g藿香10g佩兰10g枣仁10g柏子仁10g当归10g川芎10g
若失眠较重，加合欢花，茯苓加至60g；若心烦甚者，加炒栀子、淡豆豉。如此治疗，将近两月，共服药56剂，除偶有失眠，头昏外，余无不适。
或问曰：此例枢机不利，湿（痰）热阻滞胸膈，并有胸痛等，其与柴胡陷胸汤证有何区别？
答曰：主要区别在于彼证多无神志症状，而症状主要在中、上二焦，此证则神志症状较为突出，或上中下三焦均有症状。可见二方组成差别虽小，而适应证各有不同。
六
瘀血痹阻心脉，
肝胆气郁证
瘀血痹阻心脉，而致心悸、胸闷、胸痛、心绞痛等前已涉及。此处何以提出肝胆气郁问题？
曰：可从以下两方面理解：其一，气之与血，构成矛盾的统一体，气为血之帅，血为气之母。气行则血行，血行则气行，若一方有碍，则必然引起对方郁（瘀）滞，故临床常多气滞血瘀之证，只在气与血孰轻孰重上加以区别。
肝胆在五行属木，性喜条达而主疏泄，故凡气郁者，首推肝胆。
其二，可从以下两首方剂加以说明。
首先柴胡四物汤，据《重订通俗伤寒论·六经方药》，本方由柴胡、半夏、当归身、白芍、黄芩、清炙草、生地、川芎组成，笔者恒用此方加减。
该方下何秀山按语：“少阳证初在气，久必入络。其血将结未结之间，寒热如疟，胸胁串痛，至夜尤甚者，陷入足厥阴之肝络也。若但据寒热现状，便投小柴胡，则人参姜枣温补助阳，反令血愈亏而热愈结。热结则表里闭固，内火炽盛，立竭阴而厥风内动矣……此疏气和血之良方矣”。
方中四物汤，一般认为养阴、养血之方，有失偏颇。此方实为凉血、活血、理血之妙方。《医宗金鉴·删补名医方论·卷一》言之详明，恕不繁引。
由此可知，柴胡四物汤于活血理血之中，必有疏泄肝胆气机之设。
其次，王清任《医林改错》之“血府逐瘀汤”由桃红四物汤合四逆散加桔梗、牛膝而成，观此，则其方活血化瘀之中，必配舒肝理气之品，不解自明。
以上二方在冠心病（胸痹）中的运用，很难绝然辨析，只在调肝疏胆有所侧重而已，乃权衡病机趋势，临机应变之法也。
本节主要讨论血瘀气滞痹阻心脉而无痰（浊）热可言，故与前述证候之鉴别，主要在舌苔、舌质方面。
本节证候，其舌苔必白薄匀净；舌质正常或兼有瘀斑、瘀点，或舌质紫暗。但凡舌苔厚者，便非本证。
证候之间，有时区分较为明显，有时只在细微之间。此常为医者之困惑，亦为中医辨证论治之精粹，以下各举一例，以明笔者之思考。
病例1
属柴胡四物汤证者：
宋某，女，70岁。心悸反复发作7年，来诊时诉心悸，胸闷，偶尔胸骨后隐痛，气短，服速效救心丸可以缓解。活动后头痛，睡眠欠佳，饮食尚可，脉沉数，苔白薄。空腹血糖7.4mmol/L。
长程心电图提示：Ⅱ度房室传导阻滞，不完全性右束支传导阻滞。心电监测期见Ⅱ导联aVF、V1—V6导联T波低平或浅倒置，未见ST-T缺血性动态改变。
腹部Ｂ超提示：肝囊肿、胆囊附壁结石。心脏彩超提示：1.主动脉瓣钙化，2.左室舒张弛缓功能减退。
此例心悸，胸骨后痛，脉沉数等，既与枢机不利，胆火内郁有关，又与血热兼瘀有关。
处方：柴胡10g黄芩10g法夏10g生地10g当归10g川芎10g赤白芍各10g土鳖10g红花10g玄胡15g姜黄10g橘叶10g煅牡蛎15g
服药7天，诸症有所缓解，原方加丹参30g，再服一周，病情稳定。
此例若用血府逐瘀汤，应无不妥。笔者可能考虑胆囊附壁结石等因素，而用柴胡四物汤，似在权衡中之取舍，未为必然。
病例2
属血府逐瘀汤证者：
杨某，男，76岁。有冠心病史，已做冠脉支架术（三根）9年。
来诊时诉：心悸，胸闷，气短，胸痛，胸部汗多，尿量少，下肢浮肿，微咳，少许黄痰，活动后气喘，肢冷，脉弦，苔薄白。
冠脉支架术后仍有心悸，胸闷，气短，胸痛，肢冷，仍是心脉痹阻之象。虽微咳黄痰，但舌苔白薄匀净，故仅属较轻之兼症，不可作主体论断。
尿量少而浮肿，亦非痰饮停聚，而属“血不利，则为水”之类。心主血脉运行，肝主藏血，既因瘀血而为水肿之患，似应侧重在心与肝。
处方血府逐瘀汤加减：生地10g当归10g川芎10g白芍10g柴胡10g郁金10g土鳖10g红花10g金钱草30g海金沙15g泽泻10g益母草30g浙贝10g桔梗10g
7剂之后，下肢浮肿明显减轻，胸不痛。心悸，胸闷，气短。尿频而量有所增加，咳嗽由黄痰转为白痰，足仍冷。守原方加地龙、生蒲黄、五灵脂，再服2周，病情继续好转。
七
气阴两虚，
心脉痹阻证
冠心病而见气阴两虚者，或因体虚之人，本有气阴不足，是以少动，更兼调护失宜，饮食或用药偏于滋补，而虚不受补，久必壅滞为患，以致气滞血瘀。
或因痰瘀互结在先，心脉痹阻，以致冠心病在先，中西药杂投，久延不愈，耗气伤阴，体质每况愈下，而成虚实夹杂之病。
或因本属实证，活血化逐，化痰降浊，清热化痰等药用之太过，实邪虽有缓解，而气阴两虚之象必现。
或前法当用而有效，病情（胸闷、胸痛之类）明显缓解，而高龄之人，初愈之体，未能速复，故气阴两虚之次要矛盾，上升为主要矛盾，故有斯证。
治法宜补气益阴，敛摄元气为主，兼以活血化瘀等。李东垣《内伤外感辨惑论》有生脉散，本为暑热耗气伤阴而设，然治疗本病之气阴两虚者，不失为首选之方。
病例1
丁某，女，90岁。急性心梗后10个月，目前心悸不明显，气喘，胸闷，胸背刺痛，自汗盗汗，大便调，尿频，咳嗽，白泡沫痰，纳少，乏力，脉弦缓，舌绛少苔而有瘀斑。
证属瘀血痹阻心脉，气阴两虚。
处方：生地10g当归10g川芎10g赤白芍各10g黄芪30g麦冬10g五味子10g土鳖10g红花10g地龙10g浮小麦50g沙参10g红景天15g生石斛10g焦三仙各10g鸡内金10g浙贝10g桔梗10g
共服二周，病情虽属稳定，而疗效不尽人意。因而检讨前方，失之在何？
思考之后，知前方有黄芪而无人参，是生脉散而无君药。又麦冬、沙参、生石斛叠用，在高龄体弱者，难以运化。此时虽不便改弦更张，而方药必须调整。
处方于下：黄芪30g生晒参6g麦冬10g五味子10g当归10g川芎10g土鳖10g红花10g红景天20g焦三仙各10g鸡内金10g煅龙牡各20g浮小麦50g
便溏时加黄连、广木香；咽痛时加射干、马勃；头昏加钩藤、天麻。其后将近一年，断续服药63剂，病情逐渐减轻而稳定。
病例2
符某，男，58岁。工作十分劳累，而自认身体尚可，约在年突然晕倒（时年40余岁），急诊住院治疗，诊断为急性心前壁心肌梗塞。未上支架，亦未作搭桥手术，仅用西药保守治疗。其后心前壁室壁瘤形成。住院一月出院，改投中医治疗。
其症心悸，胸闷，活动后胸痛，气短，肢软乏力，懒言，精神不振，面色晦暗，脉弦缓，苔薄白，舌质有瘀点，以黄芪生脉散加味治疗。开始三年，连续服药，主方未变，其后改服丸剂。
至年4月16日又来续丸，诉心前区偶尔不适、气短，活动正常，饮食尚可，睡眠欠佳，小便泡沫多，查血糖、尿常规正常，脉缓，苔白略厚。
书方如下：黄芪g生晒参g麦冬g五味子g当归g川芎g枣仁g柏子仁g桂枝g白芍g土鳖g红花g水蛭g丹参g茯苓g苏木g玄胡g莱菔子g白芥子g
1付，水蜜丸，每日三次，每次10g。
一己之见，加之术业未精，难免偏颇，敬祈赐教！
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