作者：郭航远(医院)孟立平(医院)
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）1。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。我国年时对10个省市名35～74岁城乡居民的流行病学报告结果显示我国的心衰患病率为0.9％，也就是说我国在年时就有万的心衰患者。严重心力衰竭患者除泵衰竭导致死亡外，心律失常的发生增多，患者随时可发生猝死。尽管药物治疗心力衰竭取得了很大的进展，但心衰的再住院率、死亡率仍很高，尤其是对重症心力衰竭患者。因此临床医师需要寻求除药物治疗以外的方法来更好的治疗心衰。近年来，心力衰竭的非药物治疗有了很大地进展，现对心力衰竭的非药物治疗现状及进展进行综述。
一.调整生活方式
1.限钠限水
限钠限水作为心力衰竭治疗常用的措施，传统的观点认为严格的限钠限水可以使心衰患者受益。近年来通过对心衰患者严重程度的分级，发现不同程度的心衰患者对限钠限水的效果不同2。Holst等人持续32周的研究表明，对慢性稳定性心力衰竭患者实施严格限水（小于1.5L/天）并没有比实施宽松的限水（最大不超过按体重25ml/kg/天）更易获得在生活质量、活动耐力和再住院率方面的益处，反而宽松的限水更能减轻患者的口渴感和提高限制液体处方的依从性3。我国年心衰诊治指南也指出严重心衰患者液量限制在1.5～2L/天，钠摄入小于2g/天，有助于减轻症状和充血，但是对轻中度心衰症状的患者严格限钠限水并无益处。
2.饮食、运动、心理与戒烟
中国康复医学会心脏康复委员会根据心脏康复的内涵，提炼出5大康复处方概念，包括运动处方、营养处方、心理处方、戒烟处方和药物处方，5大处方中除了药物处方之外都涉及到患者生活方式的调整。安全有效的运动能更加显著提高患者的运动能力、改善症状和心功能，合理科学膳食可降低心血管病风险。年胡大一教授提出“双心医学”概念，建议把“精神心理因素”作为“心脏病整体防治体系”的组成部分。之后国内外大量的研究都证实了抑郁、焦虑等精神系统疾病是冠心病、心力衰竭等心血管疾病的危险因素，帮助患者提高有效应对精神应激的能力对心血管健康极其重要4-6。中国是目前世界上最大的烟草生产国、消费国和受害国，全球11亿吸烟者中有3.5亿在中国，吸烟已经被明确证实是导致冠心病、动脉硬化性外周血管疾病和卒中的重要原因，戒烟应在心血管药物治疗方案之前就启动7。
二.器械治疗
1.心脏再同步化治疗（CRT）
心衰晚期常常伴有房室、室内传导阻滞，导致心房心室不能同步，左右心室不能同步，导致血流动力学异常及预后的恶化，加重心衰。CRT通过最佳的房室延迟和左心室起搏作用增加舒张期充盈时间，同时室间室内再同步收缩，减少二尖瓣反流，增加每搏输出量，恢复心脏的机械与电同步，逆转左室重构改善症状提高生活质量，CRT可减少中到重度心衰患者的死亡率已经在CARE-HF实验中被证实8。近几年也开展了以轻到中度心衰患者为研究对象的临床研究，如MADIT-RCT和REVERSE试验，结果表明CRT或CRT-D亦可使此类轻中度心衰患者获益，可延缓心室重构和病情发展9,10。中国心力衰竭指南对CRT适应证既有扩展，但又加以严格限制。心功能条件放宽由NYHAⅢ-Ⅳ及扩大到NYHAⅡ级，EF〈35％，但对QRS宽度及形态有更严格的限制，强调左束支传导阻滞图形和QRS时限，还要求临床决策前严格遵循有3-6个月的标准的药物治疗，如果药物治疗后心功能仍无显著性改善，可考虑CRT治疗1。但是值得注意的是在接受CRT治疗的患者中，约30％的患者存在CRT无应答11，所以在植入CRT之前识别出无应答的患者显得尤为重要，也是目前研究的难点与热点。
2.植入式心脏复转除颤器（ICD）
慢性心衰患者易发生室性心动过速或心室颤动，导致心源性猝死（SCD）。MERIT-HF试验结果显示50％以上的中度以上心衰患者死于心律失常导致的猝死12。ICD能有效降低猝死率，可用于心衰患者猝死的一级预防，也可降低心脏停搏存活者和有症状的持续性室性心律失常患者的病死率，即用作心衰患者猝死的二级预防。最初的ICD因释放能量高致痛性强而限制其应用，第三代ICD开始增设了抗室性心动过速与一般性抗心动过缓起搏两项功能，虽然解决了致痛性强这个难题，但仍无法完全避免术后电风暴和误放电的发生。
3.胸段脊索刺激（spinalcordstimulation，SCS）
SCS装置早已上市，原用于治疗慢性疼痛，现试用于慢性心衰的治疗。该装置可发射低强度电脉冲至硬膜下间隙的神经，其原理为自主神经系统在心衰的病理生理机制中起了重要的作用，恢复自主神经的紧张度对副交感神经系统有利，可改善心衰症状。ANTHEM-HF研究显示通过植入装置刺激迷走神经的新型心力衰竭治疗方法可改善客观可测心脏功能和主观心力衰竭症状，并且左侧迷走神经刺激组和右侧迷走神经刺激组观察到的改善相似13。由于ANTHEM-HF只纳入了60名患者，而且是非盲法非对照实验，实验结果可靠性受到一定的质疑，目前正在进行的INOVATE-HF临床试验纳入了名NYHAIII级的心衰和虽经联合治疗但仍有心衰症状的患者，比较植入式SCS装置与标准联合治疗在心律失常、疲劳和呼吸困难、住院率和死亡率之间的差别，以期证实这种治疗是否真正安全有效，以及探索最佳目标剂量和刺激频率14。
4.全人工心脏（TAH）
年，美国医生库利（Cooley）首次为一例47岁心衰末期男性成功置入一颗以设计者名字命名的Liotta-CooleyTAH，作为移植前过渡治疗，患者靠这颗气动的双心室辅助泵生存64小时后接受心脏移植。之后的研究证实人工心脏作为心脏移植前的替代过度治疗可以大大提高心衰危重患者生存到心脏移植的比率。随着生物医学工程领域的进展，全人工心脏已完全能达到一般心脏的等同功能，满足机体的生理需要。年12月，被称为“全球第一颗永久性生物合成人工心脏”的法国Carmat公司TAH被首次置入人体，Carmat心脏临床可行性研究纳入的第一例患者在术后75天死亡15。虽然全人工心脏虽然已批准进行临床应用，但是全人工心脏目前却不能作为常规手术开展，只是作为心脏移植前的替代过渡治疗。TAH要广泛应用于临床还要攻克许多技术难关。全人工心脏的体积大、植入后并发症如感染、栓塞、脏器衰竭的发生率高，耐久性差等缺陷，使其不适合永久替代使用。但是随着相关技术成熟，全人工心脏移植术替代传统心脏移植术作为永久心脏替代也是完全有可能的。
三.外科手术治疗
1.心脏移植
年南非医生Barnard首次报道心脏移植成功，患者于18天后死于肺部感染。心脏移植手术的成功使终末期心脏病患者得到了根本地治疗。国际心肺移植协会有关心脏移植候选患者标准为：（1）根据病情预计患者生存时间比移植后可能生存的时间短；（2）确认其他手术方法治疗无效；（3）其他主要器官功能良好，不影响术后患者的生存和生活质量；（4）患者对术后的继续治疗和积极的生活方式具有充分的信心16。心脏移植是目前治疗顽固性心力衰竭唯一成熟的外科方法，其适应症主要是心脏功能严重受损，长期依赖静脉正性肌力药物的患者。目前国内外心脏移植的患者预后明显提高，其并发症的发生率均较少。现在存在的问题主要是心脏供体少，手术难度大，术后出现排斥反应，大多数患者因排斥反应在术后几年就死亡，远期死亡的主要原因是冠状动脉病变和恶性肿瘤。由于心脏移植受供体来源和技术的限制，移植手术尚无法广泛开展17，前文提到的全人工心脏的诞生将为需心脏移植的患者带来新的希望。
2.动力心肌成形术
KratlJM等认为动力心肌成形术是手术治疗扩张型心肌病终末期心衰的有效方法之一。应用特殊的电起搏技术训练背阔肌（右侧优于左侧），由其快收缩纤维转化成耐疲劳的慢收缩纤维，之后的心脏动力辅助由与心室内源性收缩同步的经起搏训练后的肌肉来提供。由于手术技巧的提高和刺激器的改进，手术死亡率下降，～年为54～62％，～年仅为13～20％。CarpentierA等报道52例心衰患者行动力心肌成形术，随访2月～7年，术后6年生存率为70.4％，心功能和生活质量明显改善。BellottiG等观察8例扩张型心肌病动力心肌成形术后的远期血液动力学效应，发现LVDd无明显改变，LVDs减少，收缩期室壁张力下降，左室舒张末压降低，心腔和心肌僵硬度减小。
3．二尖瓣重建术
BollingSF等对16例终末期扩张型心肌病严重二尖瓣反流患者植入弹性成形环，环缩二尖瓣环，进行二尖瓣重建术，早期疗效较佳。二尖瓣重建术减轻了左室负荷，并由于保留了瓣环-腱索-乳头肌的连续性，使LVEF增加，手术生存率和临床症状改善。介入方法行二尖瓣重建也是一种有前途的治疗手段。
4.心室减容术
切除部分扩大的左心室，同时对反流的二尖瓣进行修补，可减少左室舒张末容量和压力，减轻左室负荷，改善心功能。年美国胸外科年会上，巴西外科医生Batista宣布他通过切除左室部分心肌缩小心脏容积成功治疗多例终末期心脏病患者，这种新的手术方法称左室部分切除术(Partialleftventriculectomy，PLV)，亦称左室减容术(LeftVentricularReductionSurgery)或Batista手术。我国属发展中国家，有大量的扩张型心肌病患者,在开展心脏移植的同时，应深入研究和应用左室部分切除术，努力提高心衰患者的存活率。鉴于心脏移植的费用昂贵、供体的限制以及免疫排异及围手术期死亡率高，McCarthy等用左心室部分切除术来治疗等待心脏移植的扩张型心肌病病人，53例手术病人仅1例死亡，术后病人左心室内径明显缩小，心脏射血分数显著增加，术后11个月的存活率为87％，且有72％的病人不需再行心脏移植。
四.其他新型的治疗手段
1.经导管去肾交感神经术
肾脏同时是交感神经激活的靶器官和重要感受器，是交感神经系统活性的重要调节器官。肾交感神经位于肾动脉外膜，在最初的实验中通过介入方法经肾动脉部分损毁肾交感神经治疗顽固性高血压的疗效得到初步验证并应用于临床，使得去肾交感神经术成了研究的热门18。后续的研究表明，去肾交感神经术在降压的同时，可以减轻左心室的肥大，改善心功能19。目前的第一个关于去肾交感神经术治疗心衰的安全性临床研究REACH-PILOT试验已初步证实该治疗方法对心力衰竭的治疗有效性20，更大规模的验证去肾交感神经术对治疗心衰的安全性和有效性的随机前瞻性临床研究DIASTOLE实验也正在进行中21。经导管去肾交感神经术通过抑制交感神经过度激活，可改善心力衰竭的临床症状及心肌的形态和功能，曾一度被认为是是一种安全有效治疗心力衰竭的方法。但是随着年美敦力公司宣布SYMPLICITYHTN-3研究失败，去肾交感神经治疗术未能达到“治疗6个月时血压下降”这一主要疗效终点，换句话说，与假手术对照组相比，去肾交感神经术术组患者的血压并未显著降低22。去肾交感神经术治疗治疗高血压的光环被打破，去肾交感神经术治疗心衰的前景也遭到越来越多的学者的怀疑。
2.干细胞治疗
随着各种疾病使用干细胞移植得到了成功，给治疗慢性心衰指明了一个新方向，移植干细胞是继心脏移植及心脏细胞性成形术之后成为治疗心衰的新方法，已经成为了当今心血管病学研究的热点之一。目前干细胞治疗的种子细胞主要有胚胎干细胞，骨骼肌卫星细胞骨骼肌成肌细胞骨髓干细胞外周血干细胞心脏干细胞。移植途径有经冠状动脉注射，开胸手术时注入心外膜下，经皮穿刺导管介入心内膜注射法，外周静脉注入法，组织工程膜法，外周血干细胞自体归巢等方法。研究表明干细胞移植可取代坏死心肌细胞，增加有功能的心肌细胞数量，其改善心功能的可能机制为促进血管新生，冬眠心肌存活，移植细胞的旁分泌效应或者对损伤组织的调节作用23。但目前对种植的干细胞是否能生长发育、功能表达是否为生理性（如引起心律失常、肿瘤等）等均未有确切的答案，干细胞治疗心衰能否真正的应用于临床还需要进一步的研究。
3.基因治疗
基因治疗是应用基因工程和细胞生物学技术将一些具有治疗价值的外源基因用一定的手段导入体内，通过修复或补充失去正常功能的基因及其表达产物，或抑制体内某些基因的过度表达而达到治疗的目的，它是一种全新的治疗方法。基因的传递方法主要分为血管内转移和直接注射其中，冠状动脉内导管基因传递是目前最常用的方法，也是最有临床推广价值的技术之一。最近Greenberg等人通过实验证实了腺病毒载体包装SERCA2A治疗慢性心衰的安全性和可行性，并显示出患者症状临床转归及心脏功能状态的改善24。基因治疗在疾病中的应用才刚刚起步，真正的应用于临床还需要进一步的深入研究。
近年来MicroRNA与心衰之间的关系也越来越热门。van等率先报道了在心衰过程中出现miRNA表达失调25。在他们所研究的个MicroRNA中，有7个MicroRNA的表达在主动脉缩窄和钙依赖性磷酸酶A转基因引起的小鼠心衰模型中均下调，有22个MicroRNA表达上调。MiR-转基因小鼠出现病理性心肌重构和心衰，表明miR-可促进心衰的发生。此外在心衰过程中，miR-1和miR-的表达下调导，引起心脏电传导系统的重构。利用病毒或脂质体将具有逆转心脏重构功能的microRNAs引入机体内，或利用抗microRNA寡聚核苷酸灭活促进心脏重构的microRNAs，均可延缓或逆转心力衰竭的进程26。现在已经有不少研究者认为通过对MicroRNA的干预，可以达到治疗心衰的目的。
参考文献（略）
联系电话：