通过心电图诊断心力衰竭在学术界历来持否定态度。去年，医院心内科贾卫滨教授结合多年工作经验，通过对实例心电图图谱的初步研究，证明了心电图某些特征与心力衰竭存在密切关联，提出了胸导联r波递增不良新概念：“掉头”现象，以及“掉头延迟”、“掉头迟钝”等规律，以期对Zema提出的R波递增不良概念涉及到的临床意义进一步延伸解释。
今年，为了加深对该理论的理解，使该项心电图技术更加完善，贾卫滨教授收集年11月至年1月该院收治的胸闷、气喘症状8例患者新的心电图图谱，尝试做更深入研究。新病例心电图图谱证明：心电图“掉头”现象判断心力衰竭的可靠性较高，可以帮助解决临床疑难病情，有助于澄清有争议的临床焦点问题，具有重要的临床应用及推广价值。
根据新的心电图理论，对心电图出现极度顺钟向转位，应有何崭新的思路理解？如何根据不同原因的顺钟向转位心电图变化对不同类型的心力衰竭恰当做出诊断及鉴别诊断？
下面四例病例提供的四组心电图很珍贵，有助于加深对极度顺钟向转位的认识，本研究仅限V1~V6呈rS波这种情况。四例患者在诊治过程中心电图都出现了极度顺钟向转位：V1~V6呈rS（含QS）型。临床中遇见的极度顺钟向转位，不外乎下列四种情况。
病例1
患者女，67岁，因反复胸闷、气喘7天，加重1天于年1月12日入院。糖尿病病史6年，冠心病史10年。入院查体：脉搏次/分，呼吸29次/分，可闻及干湿性啰音，双下肢轻度水肿。
辅助检查：血糖14.29mmol/L。动脉血气分析：PaCO2为32.8mmHg，PaO2为62.3mmHg，SaO2为93%。检测血NT-proBNP为pg/ml。
心脏超声：左心房前后径（LA）41mm，左心室内径（LV）57mm，右心室前后径（RV）21mm，右心房（RA）左右径33mm、上下径42mm，LVEF为33%，sPAP估测46mmHg，提示左心房、左心室均扩大，左心功能降低，肺高压，双侧胸腔积液。
心电图：完全性左束支传导阻滞（CLBBB），V1~V6呈rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压（多＜0.6mV）：“掉头失败”（图1A）。
给予控制感染、控制血糖、纠正心力衰竭等治疗9天，胸闷、气喘症状明显好转。复查血NT-proBNP为pg/ml。复查心电图：肢体导联QRS波低电压状况改善，V1~V6呈rS型，主波V6掉头，V6电压较低：“掉头延迟”、“掉头迟钝”（图1B）。
出院诊断：冠心病，缺血性心肌病，全心衰竭，心功能IV级（NYHA分级），CLBBB；呼吸功能不全（I型）；糖尿病2型。
图1：病例1心电图。上图：图1A；下图：图1B。
综合患者多项检查数据及表现，全心衰竭诊断成立。心电图：CLBBB，V1~V6呈rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压（＜0.6mV）：“掉头失败”（图1A）。复查心电图：肢体导联QRS波低电压状况改善，V1~V5呈rS型，主波V6掉头，V6电压较低：“掉头延迟”、“掉头迟钝”（图1B）。提示CLBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”或“掉头失败”，符合顺钟向转位的诊断标准，而CLBBB伴“掉头失败”属于极度顺钟向转位。
图1提示：①左束支传导阻滞（LBBB）伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”或“掉头失败”，提示存在全心衰竭的可能；②LBBB伴“掉头失败”这种极度顺钟向转位，提示患者处于全心衰竭的最严重阶段。若同时伴肢体导联QRS波低电压（＜0.6mV），可以作为判断严重全心衰竭的重要心电图依据。
病例2
患者女，67岁，因反复胸闷、气喘20年，加重1天于年4月29日入住心内科。COPD病史10年，高血压病史20年。
入院查体：脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压/80mmHg，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，心律绝对不齐，双下肢轻度水肿。辅助检查：血白细胞6.35×/L，血清钠、氯降低，血NT-proBNP为.2pg/mL，肌钙蛋白I＜0.1ng/mL。
心电图：心房颤动，肢体导联QRS波低电压（＜0.6mV），V1~V4呈rS型，V5呈双向RS型，没有“掉头”现象（图2A）。给予改善心肺功能、调节电解质紊乱等治疗。5月4日胸闷、气喘加重，不能平卧，转入ICU，复查血白细胞13.48×/L。
动脉血气分析：PaCO2为83.4mmHg，PaO2为62.3mmHg，SaO2为84.5%。检测血NT-proBNP＞pg/ml。超声心动图LVEF为67%，提示节段性室壁运动异常，左心房增大，左心室轻度增大，双侧胸腔积液。
复查心电图：V1~V6呈rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压（＜0.6mV）：“掉头失败”（图2B）。患者先后出现间歇性心室预激A型（图2C）。给予控制感染、纠正心力衰竭及机械辅助呼吸等治疗8天，胸闷、气喘症状明显好转，于年5月10日转入心内科继续巩固治疗。
复查血NT-proBNP为.9pg/ml。心电图：肢体导联QRS波低电压状况改善，V1~V5呈rS型，主波V6掉头，V6电压较低：“掉头迟钝”（图2D）。
出院诊断：COPD（急性加重期），呼吸功能不全（II型）；冠心病，心房颤动，全心衰竭，心功能IV级（NYHA分级），间歇性心室预激（A型）；双侧胸腔积液。
图2：病例2心电图。自上而下依次为图2A、图2B、图2C、图2D。
病情复杂，入院心电图不符合“掉头现象”诊断标准（图2A），而且血NT-proBNP不很高，LVEF为67%，不支持严重心力衰竭的诊断。但是，随后几天患者病情加重，出现严重心力衰竭症状，血NT-proBNP水平迅速升高。
心电图也发生了变化：V1~V6呈rS型，极度顺钟向转位，肢体导联QRS波低电压（＜0.6mV），“掉头失败”（图2B）。作者曾提出，“掉头失败”主要在LBBB伴有严重心力衰竭患者的心电图中产生，少部分不具有LBBB也可以表现“掉头失败”。而且图2D还体现了“掉头迟钝”（RV6电压较低）。心电图出现了间歇性心室预激波A型（图2C），掩盖了原来的心电图“掉头”现象。
所以，只要出现无论哪种类型心室预激，无论预激波含有“掉头”（B型右侧旁道型）或非“掉头”（A型左侧旁道型），都不适合凭心电图判断心力衰竭。
根据本研究经验，只要发生“掉头”现象，就应该考虑存在左心衰竭或全心衰竭的可能，右心衰竭不存在“掉头”。所以，病例2应该存在左心衰竭的成分。病例2患者病程中间心电图虽然出现了极度顺钟向转位（图2B），但超声心动图并未提示右心室肥大。病例2符合HFpEF诊断标准。
图2提示：①少部分不具有LBBB也可以发生“掉头失败”、“掉头迟钝”；②心电图出现心室预激波不再适合诊断心力衰竭；③无论有无LBBB，“掉头失败”多提示全心衰竭的存在；④严重COPD在急性发作期可以发生全心衰竭。
病例3
患者女，66岁，因间断性发作胸闷、气喘2个月，加重1个月于年12月20日入院。高血压病史10年。
入院查体：血压/mmHg，双侧颈静脉怒张，可闻及湿性啰音，双下肢轻度水肿。辅助检查：血NT-proBNP为.73pg/ml。超声心动图：LA为40mm，LV为39mm，RV为20mm，LVPWD为15mm，LVEF为40%，Ti法估测sPAP为66mmHg，提示左心房增大，左室壁向心性肥厚，左室壁节段运动异常，肺高压，左室收缩功能降低。
心电图：II、III、aVF呈QS型，V1~V4呈QS型，V5~V6呈rS型，“掉头失败”，提示极度顺钟向转位（图3）；经给予纠正心力衰竭等治疗7天，自觉胸闷、气喘症状好转，但检测血NT-proBNP仍高，为.61pg/ml。住院期间多次描记心电图均呈现“掉头失败”，无明显变化。
出院诊断：冠心病，陈旧性前壁、下壁心肌梗死，高血压病，高血压心脏病，肺高压，全心衰竭，心功能IV级（NYHA分级）。
图3：病例3心电图。
r波递增不良新概念提示：rS波与QS波意义相似或等同，均提示心肌储备功能不良。这份心电图属于“掉头失败”，提示患者存在全心衰竭的可能。该患者住院期间反复做心电图，始终表现“掉头失败”，且血检NT-proBNP水平一直较高，“掉头失败”未获“掉头”成功，提示心肌储备功能差，心力衰竭较严重不易纠正。
图3提示：①rS波与QS波性质相似；②“掉头失败”进一步提示全心衰竭、左心相关性肺高压存在；③患者心肌储备功能较差，心力衰竭难以纠正，属于难治性心力衰竭。
病例4
患者女性，74岁，COPD，肺高压，肺源性心脏病，右心衰竭。
入院超声心动图：LA为24mm，RV为35mm，LV为36mm，LVEF为63%，sPAP估测53mmHg，右心增大。X线胸片提示慢性支气管炎、肺气肿。血NT-proBNP为.8pg/ml。
心电图：电轴右偏，极度顺钟向转位，胸导联V1~V6均以负向波为主，呈QS型和rS型，没有“掉头”现象（图4）。经控制感染及对症治疗，症状好转，于入院后第3日复查心电图未发现变化。
图4：病例4心电图。
这份心电图与“掉头”现象无关（图4）。患者为严重的肺心病、右心衰竭患者，心脏超声提示右心显著增大，肺高压。经有效治疗，症状改善，多次描记心电图极度顺钟向转位未改善：V1~V6呈rS型，没有“掉头”现象。
通常的肺心病心电图表现的极度顺钟向转位不能称作“掉头失败”，其本身就不属于“掉头”现象。严重的肺心病（包括慢性栓塞性肺高压）患者，心电图表现为极度顺钟向转位。只有在极度顺钟向转位的基础之上出现“掉头”，这种情况的极度顺钟向转位方能称“掉头失败”。“掉头”现象不适合诊断右心衰竭。故对于心电图表现为极度顺钟向转位的心力衰竭患者，借助r波递增不良新概念有助于对左心衰竭、全心衰竭、右心衰竭做出恰当诊断及鉴别诊断。
图4提示，肺心病患者心电图表现极度顺钟向转位，一般不属于“掉头”现象，提示右心室肥大、右心衰竭。
二.小结病例1至病例4这四组心电图图谱中的图1A、图2B、图3、图4胸导联V1~V6均呈rS（含QS）型，呈极度顺钟向转位，虽心电图表现相似，但性质完全不同。
这种极度顺钟向转位，既往教科书多提示可能存在右室肥大。本研究借助新的心电图理论试对此做出不同意义的解释。
通过以上四例病例心电图看，在病程中患者的心电图均出现了极度顺钟向转位，存在右室肥大的只有1例（例4），为右心衰竭。其他3例患者均存在左心问题：扩大或肥厚，都存在全心衰竭，往往伴有左心相关性肺高压（例1、例3）。
本研究认为，通过心电图r波递增不良新概念——“掉头”现象，可以帮助医学界澄清既往有争议的心电疑难问题，具有以下重要应用价值。
（1）初次接触到心电图呈现极度顺钟向转位的患者，只要在随后的病程中心电图出现“掉头”，就可以初步判断存在左心衰竭或全心衰竭。
（2）发觉LBBB伴“掉头延迟”、“掉头迟钝”、“掉头失败”中的至少1种情况，应考虑左心扩大、左心相关性肺高压、全心衰竭或难治性心力衰竭的可能。
（3）始终未出现“掉头”现象，不属于“掉头失败”，提示右室肥大，是肺源性心脏病、右心功能下降的心电图表现。
（4）少数情况无LBBB也可以发生“掉头失败”，是左心功能已受累的表现。
所以，借助新的心电图理论得知，“极度顺钟向转位心电图提示右室肥大”这个命题并不正确。
专家简介
贾卫滨，主任医师，现任医院心内科副主任，兼任中华医学会心血管病分会第八届肺血管病专业学组委员、中国毒理学会会员、泰山医学院兼职教授，同济大医院特邀访问学者，第四届至七届东方心脏病学会议（OCC）学术委员会委员。
善于诊治冠心病、心力衰竭、心律失常、高血压、肺栓塞、肺动脉高压、肺心病、中毒等各种心血管及内科疾病。先后开展了择期及急诊冠脉动脉造影及支架置入术、无创性肺动脉栓塞诊断技术、急性有机磷农药中毒急救新技术、有机磷农药中毒致呼吸肌麻痹救治技术等多项新技术项目，医院诊断肺栓塞的建议方案和诊断流程。提出了采用心电图诊断心力衰竭的方法，填补了该领域空白。
获军队科技进步二等奖及聊城市科技进步奖各一项，获山东省省级科研成果一项（第一位次）。在长城国际心脏病学会议暨亚太心脏大会、中华医学会心血管病学年会、东方心脏病学术会议、中华医学会呼吸病学年会等国家1类学术会议担任主持及大会发言多次，获中华医学会心血管病学年会大会发言优秀论文奖一次。在《中华内科杂志》、《中华心血管病杂志》、《中华急诊医学杂志》、《中国循环杂志》、《中国实用内科杂志》等学术刊物发表论文60余篇（均第一作者），《中国循环杂志》优秀作者。先后荣获山东省聊城市知名医学专家、聊城市青年科技奖、聊城市杰出中青年专家，及临清市新长征突击手等多项荣誉称号。
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