点击蓝字，听于小林说心电
于小林
主任医师
中国临床心电学会常务委员。
病例引自牟延光医师主编《临床心电图精解》。
男性84岁，临床诊断：冠心病、陈旧性前壁心肌梗死、心力衰竭、心房颤动。心超提示左室大。12导联心电图如下。
经分析不难看出：
基本心律为心房颤动；
左室起源的室性逸搏（R8）；
逸搏与室上下传激动形成的室性融合波（R5）；
陈旧性前间壁心肌梗死；
ST-T异常。
然后问题来了，此例有室内阻滞——
是左前分支阻滞，还是不完全性左束支阻滞？
支持左前分支阻滞的依据简捷明了：
心电图表现支持。电轴左偏(超过-45度)，I、aVL导联无S波，SⅢSⅡ，RavLRI；
前间壁心肌梗死，容易伤及沿室间隔左室侧走行的左前分支。
再来看看支持不完全左束支阻滞的依据：
心肌梗死容易引起梗死周围阻滞，其中含有分支性梗死阻滞。尽管有电轴的偏移，但与单纯分支阻滞的属性截然不同，属于比左前分更严重的室内阻滞——心肌梗死还是左束支阻滞的最常见病因之一；
提前的R4宽度增加，提示左束支阻滞程度加重，支持原先不完全左束支阻滞；而左前分支阻滞因R波提前，或QRS时长及形态不变，或在加宽时长的同时伴有QRS形态的改变（比如室内差异性传导）；
左室起源的室性逸搏对冲左束支阻滞，使得室性融合波R5趋于正常化。左前分支阻滞可以为QRS波群不宽的左后分支区室性激动对冲为正常化，但显然，室性逸搏R8是宽大畸形的；
心超左室大，心电图V5-6无q波，s波微小或缺失。这种单向波为主的左室大，在心电向量图上属于Ⅱ型，意义是：伴左束支传导阻滞的左室大，也就是被Strauss定义为假性左束支传导阻滞——左束支没有被阻滞完全。
此例心电图的两种报告，我认为都有相应的诊断依据，没有报错。但两种分析方法的水平和报告的质量，却有较大的差别：
一个注重图形，一个注重与临床背景的结合，考虑的广度和深度，不在同一个层次上。
我们常说的看图要结合临床，不仅仅是在报告的最后加一句“请结合临床”就完事的。单纯就图论图，往往会被图的某些特征性表现所引导，而忽略重要的临床资料和背景；要想把图看得更透，分析的更全面，报告与临床的一致性更高，除了扎实的理论基本功，养成结合临床资料深入分析的习惯是十分重要的。
今天的分享就到这里。
《于小林说心电》从今年年初伊始，迄今已推文整70篇，非常感谢大家的支持和厚爱。由于各方面原因，往后的一段时间，文章的推送暂时不能像之前那样频繁。
但即使如此，此云南白癜风白癜风有什么偏方可治嘛
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