陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
下面介绍房性心动过速
2、房性心动过速
正常房性心律或房性逸搏心率为50～70次/分，超过此心率范围就属于房性心动过速。但也有把房性频率大过次/分才称房性心动过速（atrialtachycardia），或简称房速。房速为异位节律点起源于心房的心动过速。QRS为室上性，其前可见相关P`波，P`波的形态随异位起搏点在心房的位置而异。无房室结及旁路参与，为临床较常见的一种心律失常，常在器质性心脏病变基础上发生。
房速的分类目前看法不大一致。
（1）以临床特点分：①阵发性房速或早搏性房性心动过速。起止突然，时间短暂，由房性早搏诱发，一般房性早搏连发3个及3个以上就称阵发型房速了，有的又称短阵性房速。频率在-次/分之间。程序刺激易诱发与终止，提示有折返或触发机制引起，抗心律失常的药物治疗易于控制；如为持续性房速，发作时间超过半天以上，程序刺激易往往不能诱发与终止，提示自律性增高所致，抗心律失常的药物治疗难以控制。此外，频率大于次/分，能清楚看出房性P波的阵发性室上性心动过速，一般明确诊断为阵发性房性心动过速。②非阵发性房速，即加速性房性逸搏心律，一般指连续3次或3次以上的加速性房性逸搏，心房率在70-次/分，多在次/分。
（2）以心电图所见的形态分单源性房速与多源性房速。
（3）目前也有按照电生理机制分型为房内折返性心动过速、自律性房性心动过速。其中还有特殊类型的慢性房速、多源性房速、混乱性房性心动过速及肌袖性房性心动过速等等。
图3-16短阵房性心动过速2：1传导
前面已经讲过早搏连续3个或3个以上就诊断短阵心动过速。
本图见两阵频率约为次/分的连续的P`波，每2个P`波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P`波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上），故不能下传。此图的房性P波在III导联清晰。某些导联前后P`波不一样。
图3-16短阵房性心动过速2：1传导传导拆分图1
同是一阵房速，同是II导联，前面几个P`波不够清晰，后面的却很清晰！两阵都差不多！
是什么原因？算房内差异传导---钟氏现象吗？算！
图3-16短阵房性心动过速2：1传导拆分图2
大家看看前段第一个标志房早的地方（箭头处）是不是有一个房性P波？
应该有一个房性P`波。对照前一个下传的QRS-T的T波，与这个T波有点差别。这里明显倒置，与后面的房性P一样。
这个图的第一个诊断，也是应该下窦性心律，也可以是窦性心律+异位心律。第二个才是短阵房速！
这里也没有连续三个窦性P波！
这份图诊断短阵房速，一般不会错，但容易漏掉另一个未下传的房性P波。需认真观察辨认。
注意，这种房速如何与折返性房速区别？这里的短阵房速的P`-P`是不等的，含有QRS的P`-P`比较短，类似室相性窦不齐，而且出现二度房室传导阻滞，故考虑自律性增高的房速。折返性房速的P-P应该是基本相等的，一般不产生二度房室传导阻滞。
图3-17自律性房速—有加温现象
自律性房性心动过速频率通常次/分；P`波形态与方向由起搏点在心房部位而定；呈短阵反复发作，也可以是持久性的；心动过速开始有P`-P`逐渐缩短现象，即“温醒”现象或“加温”现象；多伴二度房室阻滞或束支阻滞；刺激迷走神经不能使房速终止；心房程序刺激不能诱发与终止。
图3-18多源性房性早搏、短阵房性心动过速1
这这份图是II长条记录心电图。见频发提前的P`-QRS-T波群，P`波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平及倒置等四种以上形态，下传QRS个别宽大畸形（差传）。
这幅图提前出现的、标志有P1-P5的五个P波形态应该是不一致的，也就是说房早是多源性的。
本图心电特征分析：这份图应该有窦性P波，并下传，窦性P波电压达到0.25mV；但多数P波不是窦性的，而且P`形态超过三种以上，没有连续三个相同来源的P波。还有一个特征是多个P`波落在T波根部前的ST段上，但还能下传心室，只是P-R比其它落在T波后的延长，这种现象又称P-RT-R现象。II导联ST段呈下斜型压低0.05mV，伴T波倒置。
所以最后这样的诊断：1、窦性心律+异位心律。2、混乱性房性心动过速伴差传。3、P-R大于T-R现象。4、肺型P波。5、ST-T改变。
干扰性P-R延长一般不下诊断，特别下了P-R大于T-R现象后更不用再下干扰性P-R延长。
大家看这样诊断可以吗？
注意这幅图有一种特别的现象：在上一行，标志有P2的这个P波没有下传心室，称受阻性房性早搏。而联律间距比它更短的P波，如这行倒数第2个P波，下行中间标有P-RT-R的这2个P波却也能下传心室，当然配对比它长的P波，如上一行第3、5个P波及倒数第3个P波也能下传心室。这种现象考虑属于裂隙现象。
裂隙现象发生机制：主要用分层阻滞解释。房室交接区不同水平的传导性和应激性不同，即近端的传导延迟区，远端的传导阻滞区。晚到的激动脱离了近端与远端的不应期，便得以通过；而早搏联律间期缩短时,近端仍处于应激状态，若近端出现传导加速，激动过早到达尚未回复的远端部位，反而可发生传导阻滞；而更早到的激动适逢近端相对不应期的早期，缓慢下传至远端时已经脱离了不应期，仍能通过。上面这幅图就符合这种现象。
图3-19房室交界区裂隙现象心电图
这是临床心电学杂志年第7期上郭继鸿教授“裂隙现象”一文上的图片（原来数字是手写的）。图片上3个房性早搏，第1个房早配对时间室56分秒，R-P间期为40分秒时，以P-R间期稍长过正常下传的P-R间期下传（18分秒），第2个房早配对时间50分秒，R-P间期为36分秒，没有下传。而第3个房早配对时间32分秒，R-P间期20分秒，却能以38分秒缓慢下传。这种现象就考虑是房室交界区存在着裂隙现象所致。即房室交接区不同水平的传导性和应激性不同，即近端的传导延迟区，远端的传导阻滞区。晚到的激动脱离了近端与远端的不应期，便得以通过；而早搏联律间期缩短时,近端仍处于应激状态，若近端出现传导加速，激动过早到达尚未恢复的远端部位，反而可发生传导阻滞；而更早到的激动适逢近端相对不应期的早期，缓慢下传至远端时已经脱离了不应期，仍能通过。
图3-20右束支上的裂隙现象电生理检查图
这是与上图同篇文章上的图片。该电生理检查显示，A图在配对时间ms时给予S2刺激心房，下传心室S2-R为ms，QRS时限正常；B图配对时间ms，给予S2刺激心房，下传心室的QRS时限也正常；C、D图分别在配对时间为、ms给予S2刺激，下传心室的QRS变成完全性右束支传导阻滞图形，其中D图房室传导时间S2-R为ms；而E、F图分别在配对时间为、ms更短时间内给予S2刺激，S2-R时间分别为、ms，即缓慢下传。这时心室的QRS又恢复正常。通过这份图也可以说右束支上存在裂隙现象。
图3-21多源性房性早搏、短阵房性心动过速2
本图也有P波形态不一（见标注图起码4种不同的P波），P-P间期不整齐，P-R间期长短不一致的特征，全图也没有出现连续3个相同形态的P波控制心房。平均心率次/分，也符合多源性房性心动过速或混乱性房性心动过速的心电图特征。
注意：出现多源性房性早搏或混乱性房性心律后，多数患者会发展为心房颤动，应该引起重视。找出原因及时治疗。
其它房性心动过速，如肌袖性房速、折返性房速等由于难找到合适病例，也不好诊断，就不讲了。
编辑：温玉阳
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