作者:王景峰(中医院)
心力衰竭是各种心血管系统疾病的终末阶段，其5年生存率与恶性肿瘤相仿，严重危胁人类生命健康。近二十年来，心力衰竭药物治疗虽有长足进步，但其预后依然不乐观。近年来，心脏再同步治疗（CardiacResynchronizationTherapy，CRT）的问世，进一步减少心力衰竭患者死亡率、住院率，提高患者生活质量及活动耐量，为心力衰竭治疗掀开崭新一页。然而，并非所有心衰患者均适宜植入CRT。自CRT问世以来，其患者选择是一直伴随的热点话题。本文就CRT在束支阻滞心衰患者中的应用作一概述，以飨读者。一、心力衰竭中的束支阻滞及其对心脏同步功能的影响
束支阻滞是心力衰竭患者中常见的一种传导阻滞，依据阻滞发生部位及心电图表现可大致分为左束支传导阻滞（LBBB），右束支传导阻滞（RBBB）及非特异性室内传导延迟（IVCD）三类，其中后二者统称为非左束支传导阻滞（non-LBBB）。在心衰患者中，以LBBB较non-LBBB更为常见。在EuropeanHeartFailureSurvey研究中，共纳入超过例患者，发现LBBB占接近30％而RBBB只占了7％；另一大型研究结论与之相似。ItalianNetworkonCHF分析了近例慢性心力衰竭患者，结果发现25.2％患者同时存在LBBB，而RBBB及IVCD分别占6.1％及6.2％。
不同束支阻滞类型对心脏同步功能影响不尽一致。研究表明，约60％的LBBB患者存在机械不同步证据（室间传导延迟及达峰时间等指标），而仅有约20％-30％单纯RBBB患者存在机械不同步证据。不同束支传导阻滞类型对心衰患者预后亦不尽相同：研究显示，在药物治疗基础上，LBBB使心衰患者死亡风险增加62％而RBBB并不增加心衰死亡率。二、不同束支阻滞类型心力衰竭患者主要临床试验
已如前述，左束支阻滞患者占心力衰竭患者比例较大，且较多地存在机械不同步。因此，目前大临床试验人群均以左束支阻滞占优。但仍有不少亚组分析给non-LBBB患者CRT疗效予足够重视，使得我们可以了解CRT在non-LBBB患者中的应用结果。对比LBBB与non-LBBB患者的临床试验一览见表1。
表1.对比LBBB及non-LBBB人群CRT疗效的主要临床试验
样本来源
发表年份
样本量
（左/非左）
QRS
时限
NYHA分级
LVEF
主要结论
ICDRegistry
（CRT人群）
/
≥ms
I-IV
≤40％(99.6％)
LBBB且QRS≥ms患者死亡率最低，RBBB且QRS介于-ms之间者死亡率最高
RAFT研究
/
≥ms
II-III
≤30％
可减少非LBBB且QRS≥ms人群死亡率
REVERSE
研究
/
≥ms
(90.6％)
I-II
≤40％
改善RBBB患者临床复合终点，但对IVCD无效
MADIT-CRT
研究
/
≥ms
I-II
≤30％
改善非LBBB心功能，但不减少死亡率
COMPANION研究
/
≥ms
III-IV
≤35％
改善非LBBB患者生活质量及NYHA分级，但不降低死亡率
注：本表格仅列出样本量较大研究，其他著名研究，如CARE-HF等，因non-LBBB患者数较少，故未予列出。1.ICDRegistry研究
ICDRegistry研究是迄今为止最大型的CRT研究，其数据来源于ICDRegistry数据库，故得名。该研究纳入CRT治疗心衰患者近2.5万例，随访期限最长者愈3年。结果显示，随访期内死亡率以LBBB且QRS≥ms者最低。与此人群相比，non-LBBB患者且QRS≥ms者期访期内死亡风险增加34％；而non-LBBB患者且QRS时限介于-ms者随访期内死亡风险增加52％。另外，non-LBBB患者住院率亦远较LBBB患者为高。由此可见，对于CRT治疗人群，治疗前束支阻滞类型对患者预后至关重要。2.RAFT研究
与ICDRegistry研究不同，RAFT在不同束支阻滞人群中直接对比了ICD与CRT-D患者预后。RAFT进行了长期随访，其年限达5年。结果显示，在LBBB心衰人群中，CRT-D较ICD减少36％死亡率，且QRS越宽者获益越大；而对于RBBB人群，CRT-D仅在QRS≥ms人群中获益，且这种获益须在CRT-D治疗3年后方能体现。3.REVERSE研究
REVERSE研究对比了CRT-on与CRT-off对患者死亡率及临床复合终点的影响，其随访期为2年。与RAFT结果类似的是，REVERSE亚组分析结果显示在RBBB患者中，CRT-on并不能减少死亡率或心衰住院率，而在LBBB亚组中，其风险减少52％。该研究结果还显示，CRT-on能改善RBBB患者临床复合终点，但对IVCD患者无益。4.MADIT-CRT研究
MADIT-CRT研究结果发表较早，为CRT经典临床试验之一。与RAFT研究类似，该研究亦采用ICD作为对照，进行为期3年半的随访，探讨CRT-D是否进一步获益。其结果仍显示，无论IVCD抑或RBBB患者均不能从CRT-D中进一步获得减少死亡率的益处。虽然CRT-D能使non-LBBB患者心功能参数（心脏超声获得）好转，但其好转程度仍明显不如LBBB者。5.COMPANION研究
就死亡率指标而言，COMPANION研究结果与前述研究类似，均认为CRT可减少LBBB患者死亡率而不能减少non-LBBB患者死亡率。但CRT可减少non-LBBB患者心衰住院率。COMPANION研究结果还指出，CRT可改善LBBB及non-LBBB患者生活质量及NYHA分级，但CRT不能改善non-LBBB患者6分钟步行距离而对LBBB患者提高明显。
综合上述，现有临床试验基本一致地认为CRT显著减少LBBB患者死亡率，但不能减少non-LBBB总体死亡率。三、新近指南对LBBB及non-LBBB患者CRT适应证差异
年是CRT指南丰收年。我国心电生理和起搏分会心脏再同步治疗专家工作组于今年8月发布了中国CRT指南；而在相近的时间内，欧洲心脏病学会（ESC）更新了其年指南，将起搏指南单独推出，其中包括了CRT指南。近年指南详细适应证见表2。值得指出的是，无论是ESC指南、ESC指南及中国指南均指出：不论QRS任何时限，在I类适应中均无non-LBBB人群。
表2.新近指南对于LBBB与non-LBBB推荐对比
ESC
I
IIa
IIb
QRS
LVEF
NYHA
QRS
LVEF
NYHA
QRS
LVEF
NYHA
LBBB
≥
≤0.35
II-IV
无
无
non-LBBB
无
＜
≤0.35
II-IV
-
≤0.35
II-IV
中国
LBBB
≥
≤0.35
III-IV
-
≤0.35
II
≥
≤0.30
I
≥
≤0.35
II
non-LBBB
无
≥
≤0.35
III-IV
-
≤0.35
III-IV
≥
≤0.35
II
ESC
LBBB
≥
≤0.35
III-IV
无
无
≥
≤0.30
II
无
无
non-LBBB
无
≥
≤0.35
III-IV
无
无
≥
≤0.30
II
无
结束语
CRT临床应用仅短短十余年。令我们欣慰的是，十年历程，就是十年的长足进步。无论从机制认识到临床有效患者筛选再到随访及管理，其进步都是令人鼓舞的。但是，迄今，CRT主要适应证仍是LBBB心衰患者，对于non-LBBB患者而言，如何筛选可能有效的患者，进一步改善心衰患者预后，是亟需解决的问题。肩负使命，我们任重而道远。
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