临床工作中，准确判断一份心电图是十分重要的。因为心电图能及时反应心脏所处的状态，为如何挽救患者生命有重要的指导意义。然而想要读懂各个波形的异常变化并不是件易事。
病例内容
病例描述
40岁超重男性，因“活动后胸闷气促”至门诊就诊，心电图中QRS波已被标序。
心电图
病例提问
1.宽QRS波的原因是什么？2.是否有下壁心肌梗死的证据？3.如果没有，如何解释下壁导联的负向T波？4.心电图对猝死的危险分层有重要作用吗？
提问解析
宽QRS波的原因是什么？
这些宽QRS波伴有短P-QRS间期，在QRS波起始存在delta波。delta波的额面电轴及delta波在V1负向、V2移行，提示存在右后间隔旁道（AP）。窄QRS波没有下壁心肌梗死的改变表现。
有意思的是第1、8、10QRS波与第3、5QRS波不同。分析QRS波前的P波形态，第1、8、10QRS波前的P波在额面电轴的形态不同于第3、5QRS波前的P波。
是否有下壁心肌梗死的证据？
第1、8、10QRS波前的心房激动位置较低（Ⅲ导联P波低平或轻微倒置），较第3、5QRS波更靠近右后间隔旁道心房侧，因此较起源较高位右房、相对远离AP的第3、5QRS波的心室预激成份更加明显。在前面提到过，图中的第2、4、6、7、9、11、12窄QRS波表现为正常时限QRS波形，但是在II、III、aVF和V1导联T波呈负向，同时这些导联心室预激时的delta波也呈负向。
如果没有，如何解释下壁导联的负向T波？
这种具有短阵正常室内传导以外的心室激动的T波改变称为“T波记忆”。这种T波改变也可见于短阵心室起搏、左束支传导阻滞或室性心动过速后恢复为正常室内传导的窄QRS波中。
在这个患者中的另一个重要发现是间歇性心室预激提供了旁道前传不应期的信息。第6、7、11、12QRS波为2个连续的窄QRS波，提示当R-R间期为和ms时，旁道的前传受到阻滞。
是否有下壁心肌梗死的证据？
当继发房颤时，该患者不会有高频心室率，因为快速的前传需要通过旁道。事实上，该患者的旁道虽然具有较长的前传不应期，但并不能排除短的逆传不应期，及顺向型房室折返性心动过速（通过房室结前传，旁道逆传）的可能。
该患者未出发作心动过速，意味着有创电生理检查并非必须。患者的超声心动图正常。他的主诉考虑为体重超重引起，并建议其减重。
病例提供：医院储慧民心律团队
联系电话：