“千县万医”专栏
濮阳
病例报告者：医院王文远
病例简介患者男性，64岁。6个月前出现活动时剑突下疼痛，呈烧灼样，无放射痛，休息约5分钟左右后症状消失，未治疗。入院前5天症状加重。高血压病史13年，收缩压最高mmHg，控制欠佳。吸烟史50年，20支/日，饮酒史50年，“慢性胃炎”病史12年，双下肢静脉曲张史10年。
入院查甘油三酯2.64mmol/L，总胆固醇1.97mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇1.22mmol/L，血肌酐62μmol/L。梅毒抗体阳性[甲苯胺红不加热血清试验（TRUST）滴度1:32]。
心电图提示窦性心律，完全性右束支传导阻滞。心脏超声检查提示左室舒张末内径46ml，左室射血分数58%，未见节段性室壁运动异常。颈动脉超声示双侧颈外动脉起始处闭塞，双侧颈动脉可见回声为混合性斑块。腹部及肾动脉超声及胸片未见异常。
诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛；高血压病3级（极高危组）；高脂血症；心律失常（完全性右束支传导阻滞）；颈动脉粥样硬化；慢性胃炎；双下肢静脉曲张；梅毒。
诊疗经过入科后予阿司匹林、氯吡格雷、瑞舒伐他汀、硝酸异山梨酯、美托洛尔、咪达普利、依诺肝素等对症治疗。
择期行冠状动脉造影示冠脉呈右优势型，前降支（LAD）全段管径细小、迂曲，近段狭窄70%~80%，中远段局限性管状狭窄约90%，回旋支全段管径较细小，右冠远段60%~70%狭窄。
遂经6FEBU3.5指引导管于LAD置入Runthrough导丝，于LAD中远段、近段分别置入2.5mm×18mm、3.0mm×18mm支架（12个大气压释放）各1枚，左主干（LM）-LAD以支架跨越分支（Crossover）技术置入3.5mm×13mm支架（16个大气压释放）1枚，再应用2.5mm×15mm球囊（16个大气压）后扩张LAD中远段病变，术后造影未见明显冠状动脉夹层或分支闭塞。
患者术后即出现胸痛，含服硝酸甘油无缓解，伴大汗、胸痛持续加重，紧急再次行造影示LAD近段闭塞，再次置入Runthrough导丝，首先以2.5mm×15mm球囊扩张，LAD闭塞段再置入2.75mm×13mm支架1枚（12个大气压释放），应用3.5mm×9mm球囊后扩张（12个大气压），术后局部未见残余狭窄，血流达TIMI3级。术后应用替罗非班24小时，患者无胸痛发作，复查心电图未见改变。
术后第5天中午出院，当日22:00再次因胸痛、持续40分钟不缓解紧急入院，查肌酸激酶同工酶19.3ng/ml，肌红蛋白ng/ml，肌钙蛋白I6.57ng/ml。心电图示V3~V6导联ST段压低。
遂在原治疗基础上调整氯吡格雷剂量为75mg每日2次（bid），硝酸异山梨酯联合硝酸甘油泵入，约30分钟后患者症状消失，继续强化药物治疗8天，患者无心绞痛症状发作遂出院。
出院后遵医嘱服药[阿司匹林mg每日1次（qd），氯吡格雷75mgbid，瑞舒伐他汀20mgqd]，1月后门诊复查无胸痛，一般体力活动无影响。
专家点评中医院杨伟宪教授指出，本例为梅毒合并冠脉多支、多处不稳定或稳定病变。病变预判断和策略制定方面，选择对LAD行PCI是合理的，LAD中远段较严重的局限性狭窄选择小支架置入也是合理的，但LAD近段至LM开口的支架放置值得商榷。
本例不稳定型心绞痛的主要原因可能还是LAD中远段病变，LAD近段病变相对是稳定的，可择期处理或待梅毒控制后再处理，或能增加手术的安全性。
在完成冠脉造影、制定下一步PCI方案时，首先应当明确主要目的和需要解决的主要问题，对重点部位例如LM及其开口、LM分叉和对角支分叉等部位应审慎并严格把握支架置入适应证，如需置入支架则尽量使支架扩张到位、贴壁充分，否则一旦出现支架内血栓等情况可能是致命性的。
PCI具体操作方面，对LM和LAD近段行支架置入的关键在于根据病变情况合理选择支架尺寸并充分预扩张、后扩张，旨在使支架贴壁良好，预防夹层和血栓形成。
本例LM和LAD近段病变本身有钙化、支架尺寸偏小、且未行预扩张或后扩张，因此可能直接导致了急性支架内血栓形成，而再次PCI的支架后扩张或使支架贴壁有所改善。
血管内超声（IVUS）是判断支架贴壁情况、避免冠脉夹层的有力手段，在无IVUS的情况下应当在充分预扩张基础上释放支架，且多角度仔细观察造影验证。患者院外再次发生胸痛可能因冠脉血流受限导致，建议双联抗血小板强度增加（氯吡格雷加量）。总之，本例的整体策略得当、术后监测和紧急处理较及时。
临床生涯同进步
联系电话：