『推荐理由』该患者为心血管疾病高危人群，急性下壁，右室心肌梗死，患者处于3度房室传导阻滞，心源性休克，极高危患者，GRACE评分极高危等临床危险因素。冠脉造影发现：右冠异常，确定左窦起源。药物治疗方面除强化他汀阿托伐他汀40mgqd、抑制RAAS、交感神经系统治疗，同时给予氯吡格雷抗血小板治疗，有效预防支架内血栓形成。
病史资料（男，72岁，回族）
就诊时间：年10月7日17:00
主诉：突发胸痛2小时
危险因素：吸烟史30年
体格检查：T35.8℃，四肢冰凉，脉搏扪不到，血压测不出
心脏标志物（发病2.5小时）：TNI＜0.50;ng/mlCK-MB＜3.0ng/ml
入院心电图：III度房室传导阻滞，交界区逸波心律，急性下壁、右室心肌梗死
初步诊断
诊断：冠心病
急性下壁、右室心肌梗死
3度房室传导阻滞
心源性休克
心血管评分：
GRACE评分
分
院内病死率48%
TIMI评分
8分
高危
CRUSADE评分
17分
低危
肌酐清除率
70ml/min
轻度损害
治疗策略选择
治疗情况：入院后给予快速补液，多巴胺10un/kg.min泵入，血压仅能维持在58/46mmHg，心室率30-40次/分
如何选择：溶栓？PCI?药物保守治疗？
选择根据：中国PCI指南：1.对于STEMI合并心源性休克患者不论发病时间也不论是否曾溶栓，均应紧急冠状动脉造影，若病变适宜，立即直接PCI（IB），建议处理所有主要血管的严重病变，达到完全血管重建；2.药物治疗后血液动力学不能迅速稳定者应用主动脉球囊反搏支持。
确定治疗策略：急诊行PCI手术
术前用药：阿斯匹林片mgpo
氯吡格雷片mgpo
阿托伐他汀片40mgpo
手术过程
策略：
n临时起搏支持
n血栓抽吸
n尽量处理所有病变
nIABP支持
手术过程（一）：
n经左股动脉先植入IABP，以1：1模式反搏
n经右股静脉置入临时起搏器，以70次/分起搏
n经右股动脉急诊行冠状动脉造影
冠脉造影-左冠状动脉:
冠脉造影-左冠状动脉:
冠脉造影-右冠起源异常？
病情变化：持续多巴胺10un/kg.min泵入，IABP支持下血压能维持在/70mmHg左右，传导阻滞消失，监护显示为房颤率90－次/分
思考：终止手术？继续找右冠？
右冠最常见的异位起源：高位，前壁，左窦。
冠脉造影-最终确认左窦起源！：
冠脉造影-更换AL1到位：
过程：先尝试通过AL1导管置入钢丝，失败，Guiding飞出，反复尝试再次插入失败，更换JL4.0失败，手术时间已达50分钟。
nRCA中段血栓性病变
nRCA远端3级血流
n患者血流动力学已稳定
思考：继续PCI？见好就收？
冠脉造影-6FJL3.5勉强到位：
冠脉造影-导丝偷袭，成功送入球囊：
过程：
最终结果：
操作时间：
手术总结
术后心电图：
术后治疗方案：
肠溶阿斯匹林片mgqdpo3日后mgqd
氯吡格雷片75mgqdpo
阿托伐他汀钙片20mgqnpo
低分子肝素针ihq12h7天
替罗非班8ml/h维持36小时
多巴胺5ug/kg.min维持
术后治疗经过：
n术后6小时拨除临时起搏电极
n术后24小时拨除IABP
n术后48小时停用多巴胺
n术后第3日恢复窦性心律
n半月后出院
术后3个月心电图：
出院心电图：
出院前心脏超声：
急诊PCI可能遇到的困难：
n入路困难
n冠脉起源变异
n钙化病变
nCTO病变
n左主干病变
n多支血管闭塞
请大家一起思考
?IABP是否应该放置？
?长时间右冠PCI值得吗？
?血栓病变植入支架正确吗？
?急诊PCI遇到困难怎么办？
体会
手术方面：
特点：心源性休克+3度房室阻滞+右冠起源变异
n三重障碍增加了急诊PCI的操作难度
n植入IABP及临时起搏稳定了患者的血流动力学，为手术赢得了时间
n冠脉病变相对简单
n正确的策略，运气？
用药方面：
他汀的选择根据各项指南一致推荐，ACS患者应尽早启动高强度他汀治疗，结合中国实际情况，阿托伐他汀40mgqd能快速起效，稳定斑块，降低围术期MACE事件，除此之外，抑制RAAS、交感神经系统治疗，同时给予阿斯匹林、氯吡格雷双抗治疗，有效预防支架内血栓形成。
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