就诊时间：年8月。
主诉：因“胸前区闷痛”入院。
现病史：以“间断胸痛近20年，再发加重3小时”。胸痛位于心前区，为闷痛，无放射，多于活动或情绪激动后发作。入院3小时前，无明显诱因再发，程度明显加重，伴出汗、胸闷，持续不缓解。
危险因素：高血压20年，脑梗死3年，糖尿病1年，抽烟40年。
既往史：“高血压病”史20年；“脑梗死”病史3年；“糖尿病”病史1年。
个人史：吸烟史40年。
体格检查：T36.5℃，P72次／分，R18次／分，BP/87mmHg。双下肺可闻及湿啰音，心界饱满，心律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。
心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞，急性前壁心肌梗死，陈旧性下壁心肌梗死待排。
初步诊断诊断依据：活动或情绪波动诱发心前区闷痛，缺血性ST-T改变。
病症：1.冠心病急性前壁ST段抬高型心肌梗死；陈旧性下壁心肌梗死；心功能Ⅱ级（Killip分级）；2.高血压病3级，极高危组；3.2型糖尿病；4.陈旧性脑梗死。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg嚼服。
选用替格瑞洛理由：患者为ACS合并糖尿病患者，且伴陈旧脑梗，血栓事件和心血管死亡风险高，需要尽快开通血管和使用更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院当天。
造影结果（一）：左主干弥漫病变，狭窄约40%。前降支近段完全闭塞，远端前向血流TIMI0级。回旋支弥漫病变，中段可见一瘤样凸起，局部狭窄程度约80%，中段钝缘支弥漫病变，狭窄最重约90%，远端前向血流TIMI3级。远端可见向右冠发出的侧支循环。
造影结果（二）：右冠状动脉开口处狭窄约60%，近段及中段弥漫病变，狭窄最重约70%，中远段次全闭塞，远段、后降支及左室侧支弥漫病变，狭窄最重约99%，远端前向血流TIMI2级。远端可见来自左冠的竞争血流。
手术过程手术时间：入院当天。
手术过程（一）：放置XB3.0指引导管至左冠状动脉开口部，送一根0."×cmRunthrough导引导丝通过前降支病变至其远端，沿导丝送入2.0×15mmTREK球囊至前降支近中段，以10、14atm扩张，定位3.0×18mmFirebird药物涂层支架一枚于前降支近中段病变处，以10、12atm释放成功，重复造影支架植入处残余狭窄20%，中段狭窄最重约80%，远端前向血流TIMI3级。
手术过程（二）：放置6FJR4.0指引导管至右冠状动脉开口部，送一根0.＂×cmPILOT50导引导丝通过右冠病变至其远端，沿导丝送入1.25×15mm泰尔茂球囊于右冠狭窄病变处，自病变处以16、18、20、20、20atm扩张，再送入2.0×20mmPTCA球囊于至右冠狭窄病变处，以10、10、12、14、14atm扩张，定位3.0×36mmPARTNER药物涂层支架一枚于右冠中远段病变处，以10atm释放，重复造影支架植入处无残余狭窄，远端前向血流TIMI3级。
手术总结：LAD术前术后病变部位造影图。
RCA术前术后病变部位造影图。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林肠溶片mgqn；替格瑞洛片90mgbid；瑞舒伐他汀钙片10mgqn；单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd；美托洛尔缓释片47.5mgqd；贝那普利片10mgqd；呋塞米片20mgqd；螺内酯片20mgqd。
术后随访：经积极治疗后，患者未再出现胸闷、胸痛症状，双肺啰音消失，轻度活动不受影响，心率控制在60次／分左右，血压控制在/70mmHg左右，空腹血糖6~8mmol/L，餐后血糖9~12mmol/L。
病例讨论时间就是心肌，时间就是生命。发病后1小时内实施再灌注，可预防心肌梗死，使梗死“流产”；1~3小时内实施再灌注，可大量挽救心肌；3~6小时内实施再灌注，可挽救心肌降低；6~12小时内实施再灌注，基本不挽救心肌，但可阻止梗死范围扩大，改善血供，降低心原性休克及死亡风险；12小时，如有缺血依据也可PCI干预，可以改善心室重构。指南强调：早期、快速和完全地开通梗死相关血管（IRA）是改善STEMI患者预后的重要关键。
溶栓or急诊PCI？发病3小时内，溶栓获益及死亡率与直接PCI相当；3~6小时，溶栓效果开始不如直接PCI；6~12小时，首选直接PCI；12小时，若仍有症状或持续缺血证据，直接PCI。直接PCI对罪犯血管有更高的血管再通率，作用有效（TIMI血流3级）而持久（较低的再闭塞率），可有效改善左心功能和减少心源性死亡率，长期随访显示直接PCI可明显降低STEMI的总体死亡率。
证据引用：《年中国STEMI诊治指南》指出：发病12h内，预期FMC至PCI延迟时间＞min，无溶栓禁忌证者，应选择溶栓治疗（Ｉ，Ａ），可在30min内尽早启动。溶栓后3~24h实施冠脉造影（Ⅱａ，Ａ）。、指南都强调开展急诊PCI的医院，启动时间从首诊医疗接触（FirstMedicalContact，FMC)至PCI时间＜90min（Ⅰ，A），首诊不能开展急诊PCI的医院预计FMC至PCI时间延迟≥min时，应尽快把患者转运至有直接PCI医院（Ⅰ，Ｂ）。
非梗死相关血管处理时机。既往指南指出：急诊PCI时仅处理IRA，择期处理非IRA，不推荐同时进行多支血管PCI。基于PRAMI、CvLPRIT、DANAMI3-PRIMULTI与PRAGUE-13随机对照试验的研究结果，年美国STEMI指南指南对直接PCI同时进行非梗死动脉PCI的推荐等级由Ⅲ变为Ⅱb，存在多支病变的STEMI患者在血流动力学稳定时可考虑非梗死动脉PCI，可与直接PCI同时或另行分期手术。同时需结合患者危险因素评估多支PCI风险。
氯吡格雷or替格瑞洛？无禁忌证者除阿司匹林，联合P2Y12受体抑制剂首选替格瑞洛，而且强调在首次就诊时给药。其次氯吡格雷。优先选择替格瑞洛因其是可逆结合的新型P2Y12受体抑制剂，为前体药物，无需肝脏代谢，直接作用快速起效，30min血小板聚集抑制率达41％。总体出血风险与氯吡格雷比较差异无统计学意义。对CYP慢代谢、血小板高反应性患者、冠脉复杂病变者、糖尿病患者、CKD（除透析患者外）患者推荐首选替格瑞洛。
双抗时间？现行指南仍推荐PCI后双抗持续时间至少12个月，除非出现出血并发症或出血风险很大，否则不应停药。但ISAR-SAFE研究结果显示，药物洗脱支架置入术后双抗治疗6个月和12个月的净临床获益相似；ITALIC试验结果显示，对于能耐受阿司匹林的患者，新一代DES植入术后双抗6个月和24个月的出血和栓塞事件无显著差异。DAPT研究：双抗治疗30个月与12个月相比能够使支架内血栓发生率降低71%，可进一步减少主要不良心血管和脑血管事件达29%。
医师介绍张培勇，医学硕士，新医院心内科主治医师，年毕业于郑州大学医学院，年毕业于南方医科大学。一直以来从事心血管疾病的临床诊治，擅长常见的心脏疾病的诊断和治疗，发表国家级论文6篇。
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