就诊时间：年5月。
患者主诉：因“反复发作胸闷胸痛10年，再发加重3天”入院。
现病史：10余年前出现胸闷、胸痛症状，之后症状反复，年7月在我院住院行冠脉造影后植入支架1枚，年5月于我院住院行冠脉造影后植入支架2枚，术后规律服用“阿司匹林，氯吡格雷，阿托伐他汀钙”等药物。年3月上述症状再发，到我院就诊查cTnⅠ3.ng/ml，再次行PCI术。
危险因素：高血压病30年。
既往史：高血压30年，长期口服药物治疗。
体格检查：体温36.9℃，脉搏72次／分，呼吸20次／分，血压/76mmHg。神清，精神一般，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，颈静脉无充盈。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音。心率72bpm，律齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及。双肾区无叩痛，双下肢无明显水肿。生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：0.01ng/ml；7U/L；Scr55μmol/L，K+4.3mmol/L；WBC9.12×/L，N61.2%，HGB.10g/L。
入院心电图：1.窦性心律；2.完全性右束支传导阻滞。
初步诊断诊断依据：80岁老年男性，因“反复发作胸闷胸痛10年”入院，有明确冠心病及数次PCI史，胸痛位于心前区，为压榨性疼痛，体格检查未见明显阳性体征，可以诊断。
病症：1、冠心病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级、PCI术后；2、高血压病3级，极高危组。
危险评估：既往有心梗史，分叉病变，伴高血压，且高龄老年患者，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量。
既往造影及PCI过程年PCI：EBU3.5GCPilot导丝2.5×36mm支架植入LAD-D1近端。
年5月造影：LAD-D1原支架通畅，LAD分出D1后次全闭塞。
RCA近端狭窄70%，中段狭窄95%。
年5月手术过程：BMW导丝Balloon：2.5×20mm，4.0×10mm；DES：4.0×24mm、4.0×23mm。
年3月造影：LAD-D1原支架内近段再狭窄70%，LAD分出D1后次全闭塞。
RCA近段狭窄70%，中段原支架血流通畅，支架内再狭窄40%。
年3月手术过程：指引导管：XB3.5导丝：FielderXT，Miracle3、Miracle6，Conquest，Pilot均未通过前降支闭塞病变处。
LAD-D1置入2.5×23mmDES，14atm。
术前。
术后。
手术结论及应对策略：LM、LCX未见明显狭窄、LAD分出D1后闭塞，可见侧支循环供应LAD中远段，LAD主干-D1原双层支架内血流通畅，未见明显狭窄、RCA近段狭窄70%，中段原支架内血流通畅，中远段支架内狭窄40%。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后决定择期尝试开通LAD闭塞病变。
手术过程手术时间：年5月。
手术过程（一）：尝试开通LAD主支：EBU3.5GC，RunthroughNS。
手术过程（二）：Finecross辅助下，尝试SION导丝逆向通过LAD闭塞处。
手术过程（三）：留微导管，更换Pilot导丝，逆向通过LAD闭塞处。
手术过程（四）：导丝逆向成功通过LAD闭塞处，成功将导丝逆向送至LAD指引导管内。
手术过程（五）：将微导管沿导丝逆向送指引导管内，退逆向导丝，将RunthoughNS导丝正向送进微导管内，形成环路，先后1.25×10mm，2.5×10mm球囊沿正向导丝扩张D1开口处网眼。
手术过程（六）：送另一导丝至LAD远段，1.25×10mm，2.0×15mm，2.5×10mm球囊先后多次扩张LAD病变部位及网眼处。
手术过程（七）：2.5×20mm、2.5×10mm球囊对吻扩张。
手术过程（八）：与LAD远段置入2.5×29mm支架，10atm；3.0×33mm支架，16atm；与前支架串联，并用支架球囊和2.5×20mm球囊行对吻扩张，8atm。
术前造影：
术后造影：
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid。
随访结果：6个月后复查超声心动图，EF58％，LVDd50mm。随访至今患者无胸痛，活动后无气促，未发生并发症。
病例总结病例特点及应对策略：患者冠脉病变复杂、LAD-D1分叉病变，病症复杂，手术难度大，死亡风险高。应进行PCI手术治疗，术后坚持使用抗血小板药物治疗一年以上。
该病例需要更积极抗血小板治疗的理由：该患者为PCI术后再发老年患者，并且多支病变，病变复杂，隐藏风险高，病症复杂，GRACE、SYNTAX评分高危患者，增加术后再梗风险，增加死亡风险。
证据引用：《替格瑞洛临床应用中国专家共识》指出：对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg，2次/d）。PLATO研究表明：与氯吡格雷相比，替格瑞洛具有强效、一致抑制血小板聚集的功效，可以显著降低确定的支架血栓风险33%，显著降低心血管死亡率21%，不增加主要出血风险。
应用经验：1）替格瑞洛双重抑制P2Y12受体和腺苷摄取：一方面替格瑞洛通过抑制P2Y12受体，起到了很好的抗血小板作用；另一方面，通过抑制红细胞上ENT-1对腺苷再摄取，加强局部腺苷反应，达到额外的血小板聚集、活化抑制作用，以及血管舒张、心肌保护等作用。2）替格瑞洛与P2Y12受体可逆结合，停药后随着血药浓度下降血小板功能便可逐渐恢复，降低出血风险。3）替格瑞洛在广泛的急性冠脉综合征人群中获益一致，无论不稳定心绞痛、非ST段抬高的心梗还是ST段抬高的心梗患者；无论使用药物治疗，还是经皮冠脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植手术（CABG）；无论患者有无缺血性卒中或短暂性性脑缺血发作史，无论患者年龄、体重、性别、是否罹患糖尿病，无论何种CYP2C19基因型，替格瑞洛均能带来一致心血管获益。4）ESCNSTE-ACS指南明确推荐，替格瑞洛（负荷剂量mg，日剂量90mgbid）：推荐用于所有无禁忌证、缺血中－高风险患者（如肌钙蛋白升高），不论患者的起始治疗方案如何，都应使用替格瑞洛，包括已服用氯吡格雷的患者（应该在开始替格瑞洛治疗时停用氯吡格雷）。
医师简介徐昶，华中科技大学同医院心内科，主治医师。年毕业于华中科技大学同济医学院后留院从事心内科临床工作。年至年赴德国海德堡大学留学，获得医学博士学位。年回国后从事心血管疾病的研究及临床工作，主要擅长冠状动脉、主动脉及外周动脉血管疾病的诊断和介入手术治疗。对肺栓塞、肺动脉高压的诊治也有相当的临床经验。
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