心房颤动（简称房颤）及心力衰竭（简称心衰）均为相关高发的心血管疾病。欧美国家的流行病学研究数据显示，房颤在人群中的总体患病率约为1-2％；心衰在美国18岁以上的人口中总患病人数则高达万人。而且随着社会人口老龄化的进展，房颤及心衰的发病率均呈明显上升趋势。由于很多易患因素为两种疾病所共享，心衰与房颤经常合并存在，譬如一些临床情况，如高血压、糖尿病、冠心病、瓣膜病等即可导致心衰，也可导致房颤。来自欧洲调查报告显示，在房颤患者中，约有34％伴有心衰，而在心衰患者中，则有42％存在房颤。
房颤与心衰的相互作用
房颤与心衰不仅经常合并存在，而且可以通过多种机制互为因果，形成恶性循环。房颤的发生可以引起心衰病情的加重，而心衰的恶化又可以促发房颤。两者并存可导致死亡率及住院率的进一步增加。
心衰对于房颤的作用。心衰时由于存在心室舒张末期压力增加、二尖瓣返流等而使得心房压增加，引起心房扩大、心房组织学及电学重构，同时心衰引起肾素-血管紧张素-醛固酮系统激动，这些变化均可导致房颤的发生。根据Framingham研究结果，原本无房颤的心衰患者中有20％在未来四年内会出现房颤。
射血分数降低的心衰数(heartfailurewithreducedleftventricularejectionfraction,HFrEF)及射血分数保留的心衰(heartfailurewithpreservedleftventricularejectionfraction,HFpEF)均与房颤的发生危险性增加相关，HFpEF伴发房颤的比例可能更高。
房颤对于心衰的作用。房颤可通过多种机制影响心脏泵血功能：房颤时心室率过快使得心室充盈时间减少、心室顺应性降低；心房泵血功能及房室同步性丧失使得心室充盈受损，进而降低心搏出量；房颤可增加二尖瓣及三尖瓣返流；房颤时的节律不规则本身对心输出量的影响等。此外，长时间的快速心室率还可引起心室腔扩大及心动过速性心肌病。
房颤的发生与存在对心衰的病程进展及病情变化有着明确的作用。一项研究显示新发的房颤是心衰病情恶化的独立预测因子。AFFIRM的研究结果表明房颤负荷越高，心衰症状出现越频繁。有多项研究均证实，房颤的存在与心衰患者的再住院率增加明确相关。
心衰合并房颤者与不合并房颤者相比较，愈后更差。一项荟萃分析结果显示，房颤的存在使得心衰患者的总死亡率增加（OR1.4），而且无论是对HFrEF还是HFpEF的死亡率均有明确影响。
房颤的存在与心源性猝死之间是否相关尚无定论。有研究发现，对于NYHAIII-IV级的患者，房颤是猝死及总体死亡率的独立预测因素。
房颤合并心衰的心率控制
药物心率控制。用于房颤合并心衰时心室率控制的药物包括β受体阻滞剂、地高辛等。在已颁布的指南中，β受体阻滞剂均被列为房颤合并心衰心率控制的一线选择，然而根据最新的一项荟萃分析结果，β受体阻滞剂对于合并房颤的心衰患者却未能显示出与窦性心律患者相同的降低死亡率的作用，提示对于房颤合并心衰患者的心率控制，β受体阻滞剂优选地位还有待探讨。
地高辛用于房颤合并心衰对愈后的影响目前研究结果莫衷一是。最新的一项研究显示，对于65岁以上的房颤患者，无论存在心衰与否，地高辛的应用与全因死亡率的增高有关。而另一项荟萃分析并未发现地高辛与死亡率增高之间存在明确的关系，相反，地高辛的应用可使得住院率降低、心衰病情恶化减少。基于现有研究结果，地高辛做为房颤合并心衰心率控制的二线选择仍是合理的。
通过药物治疗控制心率的强度应该如何选择？最近RACEII研究表明，对于房颤合并心衰患者，严格心率控制与宽松心率控制相比较，无论是死亡率，还是住院率、临床症状、生活质量等均无明显差异，提示选择宽松心率控制目标的合理性。
非药物心率控制。对于药物控制心室率效果不好的患者，可以采取导管消融房室结加起搏器置入的方法，这一方法已被证实能够比药物治疗更有效的控制心室率。一项纳入46例患者的小样本量对照研究显示，对于药物治疗效果不佳的房颤伴快心室率心衰患者，房室结消融加起搏器安装使得NYHA分级提高1.4±0.8级，LVEF从34±9％提高到46±8％(P0.05)。
房室结消融后单一右室起搏因可导致心室收缩的不同步性而对心功能带来不利影响，由此引出选择双室起搏的可能益处。在PAVE研究中，房室结消融后接受了双室起搏的患者与接受了右室起搏的患者相比较，6分钟步行距离及LVEF均有更为显著的改善。故对于通过消融房室结控制心室率的患者，建议采用双室起搏。
然而，也有研究未能显示双室起搏的突出优势。一项荟萃分析结果表明，房颤合并心衰患者施行房室结消融后，接受双室起搏患者与接受右室起搏患者相比较，仅住院率明显下降，左室收缩功能轻度改善，但死亡率、6分钟步行试验及生活质量均无明显改善。
房颤合并心衰的心脏再同步化治疗
相对于窦性心律者，对于房颤患者心脏再同步治疗（Cardiacresynchronizationtherapy，CRT)的作用存在更多的争议。一些研究显示房颤是CRT治疗有效的负面因素。在一项纳入患者的回顾性研究中，房颤与死亡率及不适当放电增加相关。最近发表的一项荟萃分析结果显示，CRT对于房颤合并心衰患者无论是死亡率还是心功能方面的作用均不确定，相对于窦性心律者，无应答发生率更高。
另一项涵盖了23项观察性研究的系统分析结果也表明，接受CRT治疗的患者中，房颤的存在与无反应及全死死亡的增加相关，同时，生活质量、6分钟步行距离、左室收缩末期容积等项指标的改善均较差，而接受房室结消融可以一定程度降低无反应及死亡危险。
相反，MADIT-CRT研究则发现，CRT对于存在左束支传导阻滞的患者，其治疗效果并未因房性心律失常的存在而受影响。
对于房颤患者，影响治疗效果的一个主要因素为双室夺获难以确保，在房室结消融后，双室起搏可以保证，由此可以使得CRT治疗的益处最大限度地获得。
一项关于房颤合并心衰患者接受CRT治疗的系统回顾分析显示，房室结消融可以降低全因死亡率及心血管死亡率、改善NYHA分级及LVEF。另一项研究则表明CRT治疗的房颤患者接受房室结消融与采用药物控制心室率相比较，症状缓解及左室功能改善更明显。
总之，对于房颤合并心衰患者，通过房室结消融可以确保双室起搏，但此益处需权衡起搏器依赖所带来的危险性。可以在CRT置入几周后，等电极及起搏器功能稳定后再行房室结消融。
尽管缺少大规模随机对照研究，目前的专家观点认为对于房颤患者施行CRT治疗还是有益的，但前提是需要通过房室结消融获得高比例的双室起搏。基于此考虑，年的ESC指南将房颤合并心衰的CRT治疗由IIb类适应症升级为IIa类适应症，适应症包括原有QRS波增宽的NYHAIII或IV级的患者，以及通过药物控制心室率不佳而行房室结消融加双室起搏的患者。
房颤合并心衰的节律控制
房颤的节律控制是指恢复并维持窦性心律，理论上，只有恢复窦性心律才能根本消除房颤所带来的各种危害性，故节律控制应该优于心率控制，然而，多个对比通过药物进行节律控制和心率控制的临床研究并未有利于节律控制的结果。根据AFFIRM研究中针对房颤合并心衰患者的亚分析结果，与心率控制组相对比，节律控制组在死亡率、住院率、心功能分级等方面均无明显改善，而节律控制组住院率及药物副作用发生率相对较高。RACE研究也得出了类似的结论。
是不是窦性心律真的无益与患者呢？对AFFIRM研究结构进行进一步的分析，可以发现，通过抗心律失常药物进行节律控制的效果并不理想，使用胺碘酮的患者中只有不到三分之二维持窦性心率，相反，相当一部分心率控制组的患者却基本上处于窦性心律状态，由此使得不同节律之间的对比难以说明问题；另一方面，用于节律控制的抗心律失常药物所产生的毒副作用又一定程度地抵消了窦性心律所带来的益处。
在另一项涉及房颤合并心衰的CHF-STAT研究中则发现，服用胺碘酮并维持窦性心律者具有更高的生存率，DIAMOND研究也得出了近似的结果。
可以说，药物治疗控制节律效果的不满意并不等于否定窦性心律的益处，通过更有效、安全的手段进行节律控制应该具有更大的优势，在导管消融时代，需要重新评价心率与节律控制的优劣。
房颤合并心衰的导管消融治疗
房颤导管消融可以恢复窦性心律，建立房室与心室间同步性，从而消除对于心功能的不利影响。
多项随机对照及临床研究结果均证实了对于心功能正常者，房颤导管消融比药物能更有效地进行节律控制，而对于合并心衰患者，房颤消融具有更大挑战性。一项研究显示，导管消融治疗房颤对于有无心衰的患者同等有效，在随访12个月后，78％的心衰患者维持窦性心律；另一项回顾性研究显示相对于心功能正常者，虽然心衰患者的复发率相对较高，在14个月的随访中，仍有73％的患者能够维持窦性心律。
CAMTAF研究结果显示，对于合并心衰的持续性房颤，相对于药物治疗，导管消融可以明显提高左室射血分数、改善临床症状。另一项研究则表明，对于接受了导管消融的房颤合并心衰患者，在随访期间，维持窦性心律者LVEF的改善明显优于房颤复发者。
一项共纳入了例患者的荟萃分析显示，导管消融可使60％以上的房颤合并心衰患者维持窦性心律，LVEF明显提高、钠尿肽水平降低
上述研究证实对于房颤合并心衰的患者，相对于药物，通过导管消融进行节律控制更为有效。
在PABACHF研究中，将研究对象随机分为肺静脉隔离与房室结消融加双室起搏组，结果显示，在六个月时，接受了肺静脉的患者具有更好的左室功能、更高的射血分数以及更远的6分钟步行距离。
总之，对于房颤合并心衰患者，通过导管消融控制节律是有效的，尽管有效率可能比无心衰患者患者低，这一治疗方法对于死亡率及长期愈后的影响还有待进一步研究。
来源：心血管
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