郭治彬教授医院心内科主任医师，硕士生导师
一、心律失常的发生机制：
心律失常的发病机理错综复杂，现代研究认为主要包括以下四点，即心脏起搏传导系统异常(折返或传导阻滞）、心脏自主神经功能异常（自律性改变）、心肌细胞离子通道功能紊乱（触发活动、自律性改变、折返或阻滞）以及心肌供血不足或炎症（基质改变：触发活动、自律性改变、折返或阻滞）。这几种发病机理之间可以相互影响，患者发病初期可能只出现其中一或二种，时间一长，就会四种同时出现，最终引发病情严重、难以治愈的复杂性心律失常。
二、抗心律失常药物的分类与作用机理：
1、抗心律失常药物的分类和作用：
（1）Ⅰ类：钠离子通道阻滞剂：
1）、Ⅰa类：广谱（对房性、室性、旁道都有效），阻滞钠离子内流和钾离子外流，降低自律性和传导性，延长不应期、APD及QT间期，延长旁道不应期。常用代表药物：奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因胺。
2）、Ⅰb类：窄谱（仅对室性有效），阻滞钠离子内流，促钾离子外流，降低自律性，提高室颤阈，缩短ERP、APD及QT间期（相对延长ERP），对传导性和旁道不应期无明显影响。常用代表药物：利多卡因、苯妥英、美西律、妥卡尼。
3）、Ⅰc类：广谱（对房性、室性、旁道都有效），阻滞钠离子内流，对钾离子无影响，延长ERP，不影响APD及QT间期，延长旁道不应期。常用代表药物：氟卡尼、普罗帕酮、莫雷西嗪。
（2）、Ⅱ类：β受体阻断剂，阻滞β1受体，降低自律性和传导性，对房性、室性都有效，不影响APD及QT间期，对旁道不应期无影响。常用代表药物：阿替洛尔、美托洛尔、艾司洛尔。
（3）、Ⅲ类：广谱（对房性、室性、旁道都有高效），钾离子通道阻滞剂，又称复极延长剂，阻滞钾离子外流（阻滞IKr），显著延长ERP、APD及QT间期，显著延长旁道不应期。常用代表药物：胺碘酮，多非利特。
（4）、Ⅳ类：钙离子通道阻滞剂，阻滞Ica-L，抑制房室结传导，不影响APD及QT间期，缩短旁道不应期或对旁道无影响。常用代表药物：维拉帕米、地尔硫唑。
（5）、其他类：
1）、A1受体激活剂：开放钾离子通道，抑制房室结传导性和窦房结自律性，缩短APD及QT间期，对旁道不应期无影响。代表药物：三磷酸腺苷（ATP），作用时间短（10—20秒）。
2）、M2受体阻滞剂：阻滞M2受体，缩短APD及QT间期，常用代表药物：阿托品。
3）、钠钾（Na+/K+）泵酶抑制剂：阻滞钠钾泵，抑制房室结传导，缩短APD及QT间期，缩短旁道不应期或无影响。代表药物：地高辛、西地兰。
2、抗心律失常药物的作用机理：主要作用在心肌细胞膜的离子通道。下面几张图可以帮助我们理解抗心律失常药物的作用机理：
图1心肌细胞的动作电位、心电图和离子流示意图
图2心肌细胞的动作电位、离子流及其相关基因的相互关系示意图
图3、心肌细胞的动作电位和离子流的相互关系示意图及图注
图注：
(1)背景钾流（ⅠK1）
(2)快速延迟整流性钾流(ⅠKr)是心动过缓时的主要复极电流，选择性ⅠKr阻滞剂，即纯Ⅲ类药物，
(3)缓慢延迟整流性钾流（ⅠKs）是心动过速时的主要复极电流，
(4)瞬时外向钾电流（Ⅰto）为1相复极电流，目前没选择性Ⅰto阻滞剂，
(5)超速延迟整流性钾流（ⅠKur）只分布于心房肌，对心室肌无影响，开发选择性ⅠKur阻滞剂用于治疗房性心律失常，是Ⅲ类药物开发方向之一。
三、心律失常的治疗现状：
1、药物治疗：是心律失常治疗主要方面,进展有二方面：一是新药不断问世，二是药物治疗观念的改进和认识提高。
2、非药物治疗：电复律，心脏起搏，ICD，射频消融，外科手术。
3、抗心律失常药物仍然是目前治疗快速心律失常的主线。
4、传统抗心律失常药物“抗律”治疗有如下局限：
(1)新药很多，只改变电生理特性，不改变心律失常基质，没有突破性新药。
(2)至今尚无一个既有效又安全顺从性好的抗心律失常药物。
(3)抗心律失常药物的抗心律失常作用与促心律失常几乎并存：
1）对正常心肌：抗心律失常作用小，
2）对病态心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)
3）治疗快速心律失常可致缓慢性心律失常
4）治疗简单的心律失常反而引起复杂性心律失常
5）恶化心功能；不减少或增加死亡率。
抗心律失常药物的致心律失常作用定义：
1）用药后新出现各种心律失常。
2）原有心律失常恶化。
抗心律失常药物的致心律失常作用发生率约为5%-15%，
常用抗心律失常药物的常见副作用如下表所示：
四、抗心律失常药物治疗的理念转变：
1心律失常治疗目的：减少心律失常，提高生存率。
2衡量利弊得失选药：（1）治疗危及生命的心律失常，选药有效性放在首位；
（2）治疗不危及生命的心律失常，选药安全性放在首位。
3药物的选择：（1）选择抗心律失常药物治疗时应采用“机制为基础”的治疗模式。
（2）考虑药物应着眼于它们对细胞上或细胞内作用靶标(如通道、受体等)的敏感性。
4强调改变基质治疗：强调应识别出作为心律失常的“薄弱环节-易损因素”，通过强攻易损性终止或预防心律失常：
①纠正病因：冠脉支架介入手术、冠脉搭桥手术、抗炎、降压、抗心肌缺血等。
②逆转重构：血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、醛固酮拮抗剂等。
③抗交感活性：β受体阻断剂。
④射频消融介入治疗：
(1)室上速治疗着重于电生理机制：
1）心房颤动：环肺静脉射频消融（目前成功率70—80%左右）
2）房室结折返性室上速：慢径射频消融（可根治）
3）房室折返性室上速：旁道射频消融（可根治）
(2)室速、室早治疗着重于病因，针对病因给予不同治疗：
1）冠心病引起的占80％
2）非缺血性心脏病引起的占10-15％
3）心脏无结构异常占5-10％
5、药物与介入治疗的关系:
（1）以前:药物治疗无效者，接受介入治疗
（2）现在:不接受、不适合或介入治疗不彻底者，接受药物治疗
6、关于抗心律失常药物疗效的评价：
（1）室早1-2周自然变异的下降率63-86%
（2）强调对室早进行QRS波“形态动力学”监测的重要性：
1)、不同形态的室早，有不同的电生理基础，
2）、抑制室早总数不一定能防止猝死，
3）、消灭QRS波形态独特的有害室早对防治室颤猝死至关重要。
7、整合“调律”——治疗新思维：从抗律到调律——心律失常治疗新策略：
（1）重点放在改变基质的治疗，使失调的功能恢复平衡。
（2）保护正常功能不受损害。
（3）遏制心律失常发生，避免致心律失常作用。
（4）减少或不增加心律失常死亡率。
（5）减少或不增加总死亡率。
8、“调律”中药入选指南
年“中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”荣获国家科技进步一等奖.在脉络学说创新理论的指导下，吴以岭院士研发的一系列的科技中药--通心络胶囊、参松养心胶囊、芪苈强心胶囊，解决了冠心病、脑梗死、心律失常、慢性心衰等心脑血管疾病治疗难题，进一步提升了临床治疗效果。
在第十五届国际络病学大会高峰论坛上，医院黄从新教授在题为《从抗律到调律——心律失常治疗新策略》的学术报告中分享了大量临床试验研究结果。他指出，在络病理论指导下研制的创新中药参松养心胶囊，具有独特的整合“调”治心律失常优势，取得了快慢兼治的临床疗效，既可以调节心脏多离子通道，促进心脏自主神经功能平衡，逆转神经重构，又可改善心脏传导功能，保护心脏功能，改善心肌微循环血流量。可以说，参松养心胶囊一个药物可有效阻断引发心律失常的四大发病机制，避免了其他药物单纯治疗快速性心律失常导致心率缓慢和传导阻滞的弊端，而且对目前临床上药物治疗空白的窦缓伴室性早搏、心衰伴室性早搏等复杂性心律失常治疗效果显著。经5项循证医学研究表明：参松养心胶囊治疗室性早搏疗效优于美西律；治疗阵发性房颤疗效与普罗帕酮相当；有效治疗缓慢性心律失常，提高缓慢心率7.15次/分；有效治疗心衰伴室早，减少室早发生，改善心功能；有效治疗窦缓伴室早，减少室早频次，同时提高缓慢心率。
由于参松养心胶囊对心律失常表现出良好的“快慢兼治，整合调节”作用，因此入选由国家卫生计生委合理用药专家委员会、中国药师协会组织编写的《心律失常合理用药指南》。同时，参松养心胶囊还因为对房颤和室性心律失常的良好疗效分别入选了中华医学会心电生理和起搏分会、中国医师协会心律专业委员会心房颤动防治专家工作委员会发布的《心房颤动：目前的认识和治疗建议-》以及中华医学会心电生理和起搏分会室性心律失常工作委员会发布的《室性心律失常中国专家共识-》。而且，参松养心胶囊被《中西医结合内科学》（新世纪第三版）教材列为治疗心律失常的常用中药制剂，被第9版本科教材《内科学》“心房颤动”“室性心律失常”等章节推荐为治疗用药，受到了该领域专家、学者、临床医生的一致好评，为心律失常患者带来了福音。
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