44岁男性患者，是来自巴西的移民，第一次与他的医生见面。虽然没有突发的急性不适，但患者注意到活动耐量却缓慢进行性下降。一般的日常活动都很容易感到疲劳。他否认有心绞痛症状、体重变化、肢体水肿、端坐呼吸、心悸、黑曚、晕厥等异常。既往无显性或隐性出血。
除了十几岁时，曾因某种疾病导致住院数月休养，该患者没有想起其他病史。但是他想不起当时的诊断，只记得当时因为胸腹部疼痛伴发烧使他很衰弱。后来在成年生活中，他一直是健康的，没做过任何外科手术。
他平时不服用任何药物，他的直系亲属都健在，此前的社会活动仅限于巴西。
体格检查无特殊，各生命体征均在正常范围内。无皮疹，颈静脉搏动正常，虽然突出但搏动规律，出现在颈动脉搏动后。肺部听诊双肺呼吸音清，心脏检查心尖搏动正常，没有抬举性搏动，S1和S2正常，无杂音或心包摩擦音。腹部、四肢和神经系统检查均正常。常规行心电图检查如心电图A。两周后随访时，复查心电图如心电图B。
心电图A
心电图B
问题：
心电图有何异常？
与心电图B比较，心电图A应做何诊断？
心电图分析心电图A显示心率64次/分，节律规整。QRS波群时限（0.10s）和形态正常。QT/QTc间期正常（/ms）。然而，电轴右偏，在+90°～+°之间（Ⅰ导联QRS主波向下，aVF导联QRS主波向上）。没有其他导致电轴右偏的原因，其病因是左后分支传导阻滞（即左束支的左后分支阻滞）。左束支分为两个主要分支激活左心室（即左前分支和左后分支）。当左后分支出现阻滞时，整个左室的激动起源于左前分支，激动方向向下、向右。因此，束支传导阻滞导致心脏电轴在额面上偏移。左心室的激活仍通过正常的浦肯野纤维通路传导，因此分支阻滞时QRS波不增宽，仅出现电轴偏移。
心电图A分析：交界性心律，心室逆行传导，左后分支阻滞，非特异性ST-T波改变
因为左后分支传导阻滞是一个排除性诊断，诊断前，其他原因导致的电轴右偏必须被排除，如侧壁心肌梗死型（Ⅰ和aVL导联起始Q波）、右心室肥厚（与V1导联高大R波及右房异常或肥厚有关）、右–左上肢导联反接（Ⅰ和aVL导联P波向下）、右位心（也会出现Ⅱ和aVL导联P波倒置，胸前导联R波逆行移行）及预激综合征（短PR间期与δ波）。
任意QRS波群之前均无P波，QRS波时限及形态正常，故这是一个交界性心律。然而，QRS波群后可见P波（表现为ST段上的突起或切迹）（+）。正常情况下，ST段应该是光滑的，任何突起或切迹均提示隐藏着P波。Ⅱ、aVF和V2～V5导联P波为负向，属于“逆行”P波，代表交界区激动经室房传导逆行激动心房，RP间期恒定（?）。因此，该图为交界性心律伴逆行P波。
有与窦性QRS波形态相似的室上性QRS波群被确认为交界性心律，且QRS波群前面没有P波，QRS波群后可见到（逆行）P波（由于室房传导），同时RP间期固定。
最后一个QRS波（*）是早搏，时限增宽（0.16s），前面无P波，形态异常。这是一个室性早搏波。其后可见一个逆行的P波（^）。此外，Ⅱ、Ⅲ和aVF导联T波为负向（倒置）（↑），这是一种非特异性的改变。
心电图B显示心率80次/分，节律规整。QRS波群与心电图A中的相同，QT/QTc间期正常（/ms）。然而，每个QRS波前可见P波（+），并有恒定的PR间期（0.22s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF和V4～V6导联，P波直立，因此，这是窦性心律伴Ⅰ度房室传导阻滞（房室传导延迟）。注意在QRS波（↓）后或ST段中未见可确认为逆行P波的突起和切迹，现在是窦性节律而不再是交界性节律。在心电图的末端可见有一个明显的长RR间期（?），在这一停顿期间，没有看到任何P波，因此这是窦性停搏。窦性停搏可有两种病因：①窦房结激动被阻滞，包含停博在内的相邻PP间期等同于两个窦性PP间期之和；②窦性停搏，停博两侧的PP间期，与正常2倍窦性PP间期无相关性。在这种情况下，停博前后的PP间隔小于两个窦性间期之和，所以该图为窦性停搏。
心电图B分析：窦性心律，Ⅰ度房室传导阻滞，非特异性ST-T波异常，窦性停搏
患者来自世界性地方病克氏锥虫病地区，并有儿时发热性疾病病史，现在有心肌病的心电图特征，虽然体格检查与左心室功能不全、容量负荷过重、超声心动图表现及克氏锥虫的血清学检测不一致，仍应怀疑锥虫病。
本文内容节选自《波德瑞德（Podrid）临床心电图解析（卷4B）》（天津科技翻译出版有限公司出版）。医脉通已获得出版社授权。欲了解更多内容，请阅读原版书籍。
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