↑↑ (一)部位主要在胸骨体上段或中段之后可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。
(二)性质胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，也可有烧灼感，但不尖锐，不像针刺或刀扎样痛，偶伴濒死的恐惧感觉。发作时，病人往往不自觉地停止原来的活动，直至症状缓解。
(三)诱因发作常由体力劳动或情绪激动(如愤怒、焦急、过度兴奋等)所激发，饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等亦可诱发。疼痛发生于劳力或激动的当时，而不在一天或一阵劳累之后。典型的心绞痛常在相似的条件下发生，但有时同样的劳力只在早晨而不在下午引起心绞痛，提示与晨间痛阂较低有关。
(四)持续时间疼痛出现后常逐步加重，在3—5min内渐消失，一般在停止原来诱发症状的活动后即缓解。舌下含用硝酸甘油也能在几分钟内使之缓解。可数天或数星期发作一次，亦可一日内多次发作。
2．冠心病可分为哪几种临床类型？
1．基本类型冠心病根据其临床表现可分为6种基本类型；①急性冠心病。②猝死(原发性心脏停顿)。②心绞痛。④心力硬竭。⑤心肌梗塞。⑧心律失常。
2．WHO分型年WHO的国际心
脏联合会拟定的分类法，将冠心病分为5种类型。
(1)原发性心脏停顿又：称猝死。指突然发生的心脏停止跳动，多由于心脏电活动不稳定所引起，且无其他疾病依据。未使用心肺复苏或使用后无效。可有或无冠心病史。
(2)心绞痛
(3)心肌梗塞
(4)冠心病的心力衰竭可以是AMl或陈旧性心校引起，也可由于心绞痛或心律失
常引起。如无心梗依据，并排除其他疾病，可假设为冠心痛所引起。
5)心律失常心律失常可为冠心病唯一症状。如冠脉造影异常，诊断可明确。否则，
冠心病诊断是假设性的。
3．其他常出现的名词除上述WHO分型外，在临床上常出现下列概念：
(1)隐性冠心病指一些无临床症状，但静息或负荷状态下心电图有缺血性变化或同时有持续高脂血症的患者。提出隐性冠心病概念，是为了早期预防和治疗冠心病，减少急性心血管事件的发生率，并可采取有效措施，延迟和逆转冠脉上轻微动脉粥祥硬化病变。
(2)心肌硬化(cardiacsclerosis)是由于冠状动脉粥祥硬化造成广泛心肌长期缺血以致营养障碍或反复小灶性心肌梗塞所引起，导致心肌细胞减少，纤维组织增生。临床上表现为心脏增大、心力衰竭及心律失常。
(3)缺血性心肌病(ischemiccsrdiomyopathy)是由于在冠心病基础上，长期前后负荷增高引起，心脏增大。诊断依据为：①明确的冠心病诊断。⑨心脏增大，以左室增大为主。⑧临床上有心力衰竭(主要是左心衰竭)表现。
3．心绞痛的分型诊断有哪些？
(一)劳累性心绞痛其特点是疼痛由体力劳累、情绪激动或其它足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。包括：
1．稳定型心绞痛:最常见，指劳累性心绞痛发作的性质在1—3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和部位无改变，疼痛时限相仿(3—5min)，用硝酸甘油后，也在相同时间内发生疗效。
2。初发型心绞痛:过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初次发生劳累性心绞痛时间末到1个月。有过稳定型心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间末到1个月也可列入本型。
3。恶化型心绞痛:原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的频率、程度、时限、诱发因素经常变动，进行性恶化。可发展为心肌梗塞或淬死，亦可逐渐恢复为稳定型。
(二)自发性心绞痛其特点为疼痛发生与体力或脑力活动引起心肌需氧量增加无明显关系，与冠脉血流贮备量减少有关。疼痛程度较重，时限较长，不易为含用硝酸甘油所缓解。包括：
1．卧位型心绞痛：休息或熟睡时发生，常在半夜、偶在午睡或休息时发作，不易为硝酸甘油所缓解。可能与做梦、夜间血压降低或发生末被察觉的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉远端心肌灌注不足有关。因平卧时静脉回流增加，心脏工作量和需氧量增加所引起者，有人认为是重度劳累性心绞痛的表现。本型也可发展为心肌梗塞或卒死。
2．变异型心绞痛：临床表现与卧位型心绞痛相似，但发作时心电图示有关导联的ST段抬高，与之相对应的导联则ST段可压低。为冠状动脉突然痉挛所致，病人迟早会发生心肌梗塞。
3．急性冠状动脉功能不全：亦称中间综合征。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较长，达30min到1h或以上，但无心肌梗塞的客观证据，常为心肌梗塞的前奏。
4．梗塞后心绞痛：是急性心肌梗塞发生后一个月内又出现的心绞痛。由于供血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。
(三)混合性心绞痛其特点是病人既在心肌需氧量增加时发生心绞痛，亦可在心肌需氧量无明显增加时发生心绞痛。为冠状动脉狭窄使冠脉血流贮备量减少，而这一血流贮备量的减少又不固定，经常波动性地发生进一步减少所致。
近年“不稳定型心绞痛”一词在临床上被广泛应用并被认为是稳定型劳累性心绞痛和心肌梗塞之间的中间状态。它包括了除稳定型劳累性心绞痛外的上述所有类型的心绞痛，还包括冠脉成形术后心绞痛、冠脉旁路术后心绞痛等新近提出的心绞痛类型。此外，恶化型心绞痛和各型自发性心绞痛又被称为“梗塞前心绞痛”。
4．诊断冠心病心绞痛最常用的检查方法有哪些？
(一)生化检查可帮助检出冠心病的员易患因素，如血脂过高，血糖过高，血液粘度过高，血小板聚集率增高等。
(二)x线胸片转，主动脉上钙化。以左室增大为主。可见主动脉弓突出，扭转部分病人可见心影增大。
(三)常规心电图是诊断心肌缺血的最常用方法。典型心肌缺血可呈下列变化。
1．ST段下降在E波占优势的导联上出现缺血型5T段压低(水平型或下斜型)＞0．05mV。
2．T波改变在R波占优势的导联上T波倒置＞0．2mV。
3．V1导联ptf阳性
(四)HoLter心电图检测可帮助捕捉到日常生活中或静息状况下的心肌缺血。
（五)超声心动图检查
1．二维超声心动图是检查心脏结构和功能的有效手段。
2．超声多普勒(Doppler)检查可检测心脏游膜情况和左室舒张功能。
(六)放射核素检查
(七)X线CTX线CT与门控技术，超快速成像、放射核素显像等技术结合，可检测心脏的结构和功能状态，协助冠心病诊断。
(1)磁共振检查MRI在冠心病心肌缺血诊断中具有一定作用。
(八)冠状动脉造影冠脉造影是诊断冠脉病变最直接和最有价值的检查法，不仅可显示冠脉病变的范围和程度，且可选择治疗方案提供可靠的依据。冠脉造影的方法，适应证，造影结果的分析及并发症等。
(九)左室造影可检出主动脉瓣狭窄尖辨返流、左室壁运动情况等。
(十)冠脉内超声检查冠脉内超声检查是目前检查冠状动脉病变最先进最准确的方法。
5．冠状动脉造影的主要指征是什么？
①对内科治疗中心绞痛仍较重者明确动脉病变情况以考虑旁路移植手术；②胸痛似心绞痛而不能确诊者。
6．举例说出冠心病心绞痛发作时的药物治疗。
急性发作时常首先应有硝酸酯类药：(1)亚硝酸异戊酯心绞痛急性发作时，将其夹在手帕内按碎安瓿后经鼻吸入，可迅速(30秒钟)缓解症状。(2)硝酸甘油心绞痛发作时，舌下含服0．5mg，可在数分钟内缓解症状。或静脉滴注。(3)二硝酸异山梨醇制剂为消心痛(4)单硝酸异山梨醇制剂有异乐定、ISMO，10—20mg口服。(5)静脉制剂常用单硝酸异山梨醇，商品名异舒吉。10一20mg放入mL补液中静滴Qd或bid。其它药物有?受体阻滞剂，钙通道桔抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂类。
7．举例说出常用的抗心绞痛的药物有哪几类？
主要治疗药物目前以硝酸酯类，受体阻滞剂，钙通道桔抗剂，血管紧张素转换酶抑制剂类
急性发作时常首先应有硝酸酯类药：(1)亚硝酸异戊酯心绞痛急性发作时，将其夹在手帕内按碎安瓿后经鼻吸入，可迅速(30秒钟)缓解症状。(2)硝酸甘油心绞痛发作时，舌下含服0．5mg，可在数分钟内缓解症状。或静脉滴注。(3)二硝酸异山梨醇制剂为消心痛(4)单硝酸异山梨醇制剂有异乐定、ISMO，10—20mg口服。(5)静脉制剂常用单硝酸异山梨醇，商品名异舒吉。10一20mg放入mL补液中静滴Qd或bid。
其它药物略
8．心肌梗死的疼痛特点是什么？
AMI时出现胸骨和心前区剧烈疼痛，可有诱因或无明显诱因疼痛程度较心绞痛剧烈，出现濒死感，疼痛间长，一般超过15分钟，疼痛可放射到左肩背部、颈部，一般抗心肌缺血药物不能缓解常可伴发热、恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，病人烦躁不安。
9．心肌梗死时心电图的特征性改变有哪些？
特征性改变
1．宽而深的Q波，在面向心肌坏死区的导联上出现。
2．ST段呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。
3．T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。
在背向心肌梗塞区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST压低和T波直立
并增高，心内内膜下心肌樱塞无病理性Q波，有着普遍星ST段压低，但aVR导联（有时还有V2导联)ST段抬高。
10.心肌梗死时心电图的动态性改变有哪些？
动态性改变
1在起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。
2数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。1-2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。Q波在3-4日内稳定不变，以后70-80%永久存在。
3ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。
4数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。
11.心肌梗死的心电图定位诊断是什么？
发生心肌梗塞的部位多与冠状动脉分支的供血区域相关。以左冠状动脉的前降支发生梗塞的机会为最多；单纯前问壁心肌梗塞(ante—roseptalinfarction)多见。单纯有室游离壁发生梗塞的机会最少。可根据梗塞图形出现于哪些导联而作出梗塞部位的定位判断。正常时Vl—V3导联R向量不大，故前问壁心肌梗塞时多呈“QS”型波；反映下壁的Ⅱ、Ⅲ、avF导联正常时多呈R型波，下壁心肌梗塞时初始向量向上方加强，出现“QR”或“Qr”型图形的机会较多，以Ⅱ导联最为重要
12.心肌梗死时血清心肌酶含量有何变化？
血清酶检查是诊断AMI的重要依据。
(1)肌酸磷酸激酶及其同功酶肌酸磷酸激酶(CPK)正常值为25—U/L，AMI后1—2小时开始上升，18小时达峰值，3—4天后恢复正常，但在肌肉外伤．进行性肌萎缩，多发性肌炎，颅脑出血，甲状腺功能减退时也可上升。CPK同功酶(CPK—Mb)正常值在0-16u/L，出现时间与CPK相同。
(2)谷草转氨酶(GOT)正常值在6—45U/L。AMI后6-l2小时开始上升，第2—4天达高峰，5—7天后恢复正常。在肝脏疾病、胆囊炎、胰腺炎等情况下也可增高。
(3)乳酸脱氢酶(LDH)正常值为l14—U／L。AMI后12—24小时开始上升，3—4天后达高峰，2周内恢复正常。在有组织坏死、急性甲状腺炎、肌萎缩、慢性肾小球肾炎、转移性肿瘤时也可增高。LDH同功能(LDH—1)主要来自心肌，正常值为18—30u/L出现时间与LDH相同，特异性较LDH高。
13.心肌梗死的并发症是什么？
一、乳头肌功能失调或断裂
二、心脏破裂
三、栓塞
四、心室膨胀瘤
五、心肌梗塞后综合征
14.冠脉溶栓的最佳时间为何时？
疼痛发作最好在6h以内，或已超过6h疼痛仍持续，ST段仍抬高但R波未全消失者
15.间接判断冠脉血栓溶解的根据是什么？
血栓溶解的间接标准：：①开始输注溶栓剂后2h内任何一个30min间期的前后比较抬高的ST段回降≥50％；⑦CK—MB峰值提前到发病后14h以内，CK峰值提前到16h以内；③开始溶栓后2h，胸痛迅速减轻70％或缓解；④再灌注性心律失常发生于开始溶栓2h内，如加速性自主性心律、窦缓或伴有低血压、或房室传导阻滞或束支传导阻滞等。①、⑦为主要指标，后两项为次要指标，具有两项主要指标或一项主要指标加两项次要指标时判为血管再通。血管再通者中，偶可见再通时胸痛突然加剧，但是4—5min后又迅即缓解，同时发现一过性ST段反常拾高，数分钟又迅速下降。达到TIMⅢ级才能获得明显效果。
溶栓时间：疼痛发作最好在6h以内，或已超过6h疼痛仍持续，ST段仍抬高但R波未全消失.
16．国内常用的溶栓制剂有哪些？
药物：最常用尿激酶UK，其次为链激酶SK。①冠状动脉法，UK和SK可经导管直接注入冠状动脉血栓的近端。UK即推入2万IU，以后—IU／分注入.监测心电图及血压，每15min造影一次，观察堵塞血管再通情况，发现再通达到TIMⅡ级之后继续1U／min维持1h。②静脉给药法，UK静脉滴入万IU／30min，通常约用2．2万IU／kg.SK静脉滴入通常应用万IU。应密切注意治疗前后血浆纤维蛋白，出血时间和凝血时间等的变化。纤维蛋白原降至0．1／dL以下容易出血。
17．心肌梗死溶栓治疗的禁忌证是什么？
有出血、出血倾向或出血既往史，严重肝肾功能不全，活动性消化性溃疡，血压过高，新近手术而创口未愈者禁用。
18．如何与原发性扩张型心肌病相鉴别？
冠状动脉硬化性心脏病也有心脏显着增大、心力衰竭、心律失常、二尖瓣返流性杂音和心电图中ST—T波变化。但冠状动脉硬化性心脏病患者年龄在50岁以上，有冠心病易患因素。心电图示定位ST—T波变化，超声心动图或核素心血管造影有节段性收缩不协调，铊心肌显像见较大的灌注缺损。而扩张型心肌病的发病年龄一般较轻，心脏普通性增大，常持续存在房性和室性奔马律，心力衰竭控制后心脏缩小。最近也有应用正离子发射x线体层扫描术鉴别该二种疾病，在扩张型心肌病几乎无显影缺损或程度很轻的缺损。
19．心功能怎样分级？
出现充血性心衰后心功分4级
I级：体力活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。
Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动即可引起乏力、心悸、呼吸困
难或心绞痛。
Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的活动即可引起上述症状。
IV级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力活动后加重。
AHAl年修订标准增加了客观评定的分级标准，根据心电图、运动试验、x线和超声心动图等客观检查作出分级，分为A、B、C、D四级。A级：无心血管疾病的客观证据。B级：轻度心血管疾病的客观证据。C级：中度心血管疾病的客观证据。D级：重度心血管疾病的客观证据。例如病人无症状，但跨主动脉瓣压力阶差很大，则判为：心功能I级，客观评定D级。
20．夜间阵发性呼吸困难发生机制是什么？
阵发性夜间呼吸困难发生的机制可能有：①卧床后水肿液的吸收和回心血量增加，左室不能承受回流增多的血量而使左室舒张末期压升高，加重肺淤血；②入睡时迷走神经兴奋性增高，使小支气管收缩，影响肺泡通气；3卧位时隔上抬，肺活量减少；4熟睡时呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血的刺激感受迟钝，仅在有重度肺淤血日寸才突感“憋气”而醒来。
21．右心衰竭的临床表现有哪些？
右心衰竭主要表现为体循环静脉过度充硫，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的各种以体循环淤血为主的综合征。
(一)症状由于各脏器慢性持续性淤、水肿。患者可有食欲不振、恶心、呕吐血体重增加、腹胀、腹痛和尿少、夜尿等。
(二)体征
1．颈静脉充盈或怒张当患者半卧位或坐位时对见到充盈的颈外静脉，其程度和体静脉压升高的程度呈正相关。当压迫患者肝或上腹部时，由于静脉回流增加，可见到颈外静脉充盈加剧或怒张，称肝颈返流征阳性。这一体征有助于鉴别心力衰竭和其他原因引起的肝肿大。
2．肝肿大和压痛常发生于皮下水肿出现之前。
3．水肿心力衰竭的水肿主要由于钠水潴留和静脉淤血而毛细血管压增高所致。前
者决定水肿的程度，后者决定水肿的部位。由于下垂部的流体静压较高，故首先出现于身体下垂部(重力性水肿)。经常卧位者以腰能部为明显。能起床活动者以脚、踝内侧较明显，常于晚间出现，休息一夜后可消失。颜面部一般不肿。病程晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性。
4．胸水和腹水有心或全心衰竭时，均可出现胸水。以双侧胸水较多见。如为单侧，
多位于右侧。腹水亦可较早出现，且较皮下水肿为明显。
5．其他胸骨左缘第3—4肋间可听到舒张期奔马律(右心奔马律)等。
22．急性左心衰竭的抢救措施是什么？
急性左心衰抢救措施
(一)病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。
(二)高流量氧气吸入(10一20m1／min纯氧鼻管吸入)。
(三)吗啡仍是治疗急性肺水肿极为有效的药物。应用吗啡时应随时准备好吗啡拮抗剂。肺水肿伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用吗啡。年老体弱者减量。
(四)快速利尿呋塞米20一40mg静注，于2min内推完，亦是主要的治疗方法。
(五)四肢轮流结扎降低前负荷
(六)血管扩张剂
(七)强心甙
(八)氨茶碱对解除支气管痉挛特别有效。
同时确定并治疗诱因
23．心力衰竭的治疗方法有哪些？
(—)去除或限制基本病因，消除诱因。
(二)减轻心脏负荷：1．休息2．控制钠盐摄入3．利尿剂的应用4．血管扩张剂的应用
(三)增加心排血量应用正性肌力药：主要是洋地黄类药物
具体内容及不同种类的心衰（舒张性心衰、收缩性心衰等)的治疗。
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