作者：杜唯佳，徐振东，刘志强，同济大学附属第一妇婴保健院麻醉科
腰麻是目前剖宫产最常用的麻醉方式，可以有效降低分娩时孕产妇的死亡率和并发症发病率，而腰麻后低血压（spinalanaesthesia-inducedhypotension，SAIH）是其最常见的并发症。但SAIH的定义和监测手段存在争议，文献报道的发生率达30%～%。SAIH会导致孕产妇一系列不良反应，包括恶心呕吐、晕厥、胎盘低灌注，甚至还会造成胎儿缺氧和酸中毒，危及母儿安危。
有效的预防措施（静脉扩容、缩血管药物的应用）虽然可以减少SAIH的发生，但是存在一定的风险，如容量超负荷、凝血障碍和反应性高血压等。如果能在早期进行SAIH风险预测，个体化地选择性应用各种预防措施能大大降低上述不良反应的发生率。而剖宫产SAIH的预测亦是目前国内外研究的焦点问题，本文将就其研究现状作一综述。
1.SAIH的发生机制
腰麻后巨大的子宫压迫下腔静脉（inferiorvenacava，IVC）以及麻醉后变换体位引起的“仰卧位低血压”（supinehypotensivesyndromeofpregnancy，SHSP）是导致SAIH的主要原因。IVC和腹主动脉受压引起回心血量减少，在仰卧位时更加显著；体位变换还会引起反射性心率减慢，心排量降低（Bezold-Jarisch反应），即体位改变刺激了与迷走神经联系的心脏内感受器，诱发抑制性反射，导致心率减慢、血管阻力降低、动脉血压降低等，进一步加重了低血压的发展。然而，随着无创监测手段的发展，超声、MRI和皮肤血流监测在孕产妇中的广泛应用，SAIH的发生机制得到了更详尽的研究和阐述。
以往观点认为中心静脉压降低是导致心排量减少、继发低血压的主要原因，但近年来此观点备受争议。Langesaester等在各自的研究中都发现了同一现象:在腰麻后最早的15min内产妇的心排量和每搏输出量增加，心率增快，而外周循环阻力显著降低，说明腰麻后小动脉扩张也是导致SAIH的主要原因之一。这就解释了为什么子痫前期产妇不易发生SAIH，因为其小血管痉挛导致外周血管阻力增高阻碍了低血压的发生。因此，维持一定的外周血管阻力，使容量血管收缩、内脏血管充盈，是预防腰麻后心排量减少的关键。
2.自主神经系统（autonomicnervoussystem，ANS）相关预测方法
循环稳定受ANS调控。腰麻阻滞了交感神经节前纤维，迷走神经张力增大导致体循环血管阻力降低，血压降低。孕产妇较普通人群交感调节能力增强，但麻醉会导致ANS功能障碍。研究表明，术前ANS功能评估有助于预测腰麻后的血压波动。基础状态下的血流动力学参数可以反映自主神经功能。麻醉前，基础心率增快提示产妇血压受交感张力调节为主，而腰麻会阻断交感神经对心血管系统的调节，因此，基础心率快的产妇麻醉后更易发生血压波动。
Joseph等研究表明，基础状态下的外周循环阻力指数（systemicvascularresistanceindex，SVRI）和SBP有助于预测SAIH，SVRI和SBP升高是发生SAIH的危险因素。在最近的一项多因素回归分析中也发现类似结果，SVRI和MAP是预测SAIH的两个独立危险因素。心率变异性（heartratevariability，HRV）功率谱分析（LF/HF）技术可评价ANS的功能状态。HRV的低频功率（lowfrequency，LF）与压力反射有关，受交感系统及副交感系统的双重支配；高频功率（highfrequency，HF）与呼吸效应有关，主要反映副交感系统功能状态。
LF/HF比值反映了受交感和副交感共同支配下的ANS功能状态。Hanss等发现基础状态LF/HF高比值是麻醉后发生严重低血压的危险因素。LF/HF＞2.5可以预测严重低血压（SAP＜80mmHg），且准确性较高，并可以依此指导静脉扩容或缩血管药物的应用。最近研究发现，基础水平LF/HF＞2用于预测SAIH也有一定的价值。而Sakata等研究表明，腰麻前由左侧卧位改变为仰卧位（posturalchangetest，PCT）LF/HF升高大于2倍可以作为SAIH发生的预测指标，特异度达90%，但敏感度只有60%，由于样本量小，需进一步研究证实。
此外，ANSindex是HRV通过ECG分析测得的指数（0～），可以反映交感－副交感平衡，ANSindex≥24亦可以预测SAIH。脉率变异性（pulseratevariability，PRV）和脉搏传导时间（pulsetransittime，PTT）利用了脉搏波信号，通过光电容积脉搏波（photoplethysmography，PPG）在人体外周组织测得，实质上反映的是动脉管腔内的压力变化。PRV不仅反映ANS状况，还反映外周血管的调节能力，在产科麻醉中有一定的应用前景。而PTT整合了PPG和ECG信号，可以用来评估ANS和动脉血压以及作为动脉僵硬度的评估指标，但受到呼吸运动影响。
Sharwood-Smith等研究表明，随着腰麻起效动脉压下降，PTT延长。PTT延长20%提示MAP下降幅度超过10%（敏感度74%，特异度70%）。因此认为PTT可以作为SAIH的预测指标。而最新研究表明，腰麻前产妇仰卧位转为左侧卧位时PRV变化联合仰卧位时PTT值的标准差可以达到最佳的预测效果，敏感度76%，特异度76%，准确率72%。此外，术前产妇焦虑也会导致交感活性增高，VAS焦虑评分高的产妇更易发生SAIH。皮肤电导（skinconductance，SC）是一种通过监测汗腺分泌来反映皮肤交感神经张力的相对较新的无创技术，研究表明SC可以预测老年患者SAIH，但是对于剖宫产产妇SAIH预测意义不大。
3.外周血管张力相关预测方法
腰麻后阻滞区域血管扩张，血液大量淤积，导致回心血量减少，血压下降。孕产妇由于其特殊的生理学改变，较普通人群，其外周血管阻力降低而循环血量和心排量是增加的，特别在孕30周以后，妊娠相关的外周血管张力下降导致血液在外周循环大量滞留，随着腰麻后交感神经阻滞，血液将进一步流向外周循环。因此，产妇术前血管张力降低是SAIH的危险因素之一。
灌注指数（perfusionindex，PI）是通过一个无创性脉氧探头监测脉搏波波型计算波动性组织和非波动性组织吸光量的比值。PI通过监测外周循环张力反映外周循环灌注情况。研究发现，剖宫产术前患者手指高PI提示外周血管张力低，在麻醉后血液更易向外周循环分布，PI基础值＞3.5是发生SAIH的危险因素。而足趾PI则恰恰相反，Xu等发现，腰麻前足趾低PI的孕妇更有可能发生SAIH。妊娠子宫对于主动脉－IVC的压迫作用可能导致了腰麻前仰卧位时手指PI和足趾PI的差异。但是，PI受诸多因素影响，如产妇体动、体温、紧张情绪，因此PI用于剖宫产SAIH的预测的准确性还有待进一步研究证实。
4.容量反应性相关预测方法
根据Frank-Starling定律，给予适量的心脏前负荷（静脉回心血量）后心排量发生显著变化则提示有容量反应性，患者容量状态处在Frank－Starling曲线的上升支。研究表明，有容量反应性的患者腰麻后回心血量骤减，更易发生SAIH。在临床中，判断患者容量状态的方法包括容量负荷试验、基于心肺互相关系理论衍生参数、自体模拟输液等方法。
脉搏灌注指数变异（plethvariationindex，PVI）是基于脉搏灌注压随呼吸发生周期性的变化，是一种评估机体容量状态和预测容量反应的动态血流动力学指标。PVI可以用于自主呼吸或器械通气下的患者。因此，也适用于剖宫产患者，但是有些学者认为PVI预测SAIH意义不大，由于PVI主要反应的是前负荷，而引起SAIH的主要原因是SVR降低。但是，腰麻前后PVI变化却可以作为预测SAIH的指标，Kuwata等研究证明，麻醉前后PVI变化＞18%提示容量反应性增加，可以预测SAIH，预测能力优于PI。但是呼吸方式、潮气量及患者的精神状态都会对PVI监测的准确性产生影响，PVI在对剖宫产产妇输液反应的预测、低血压的治疗、大量失血后的监测准确性及其在指导大量输血输液、避免容量负荷过重等方面的价值还有待更深入的探索和研究。
被动抬腿试验（passivelegraise，PLR）原理是将患者下肢静脉内储存容量作为容量负荷试验的液体，通过被动抬高下肢增加心脏前负荷，将下肢血液被动转移入胸腔，从而增加了心排量和每搏输出量。孕产妇由于其特殊的循环生理变化，SVR降低导致大量血液在下肢滞留，PLR反应性更加显著，但是妊娠子宫压迫IVC阻碍了静脉回流。
Meirowitz等研究使产妇左倾15°避免IVC受压，使用无创NICOM监测动态心排量变化，PLR后心排量＞12%认为是有容量反应性，但是研究结果表明，PLR后有容量反应性并不能预测SAIH发生。然而，PLR联合超声主动脉峰值血流速变异率（ΔVTI）测定对于评估健康产妇和重度子痫前期产妇液体反应性有一定的临床应用价值。低ΔVTI（PLR）值提示发生SAIH风险较低，但是，高ΔVTI（PLR）值是否与低血容量或IVC受压有关还有待进一步研究。
5.小结
目前，预测剖宫产SAIH的方法多种多样，且根据不同的低血压定义以及预测方法其预测能力亦有所不同。如何选择一种有效而且便捷的方法进行SAIH预测是当前亟需解决的问题。然而，随着人们对SAIH认识和研究的不断深入，以及现代化无创监测技术在产科麻醉中的广泛应用，孕产妇的围术期管理将更加趋于优化。
来源：杜唯佳,徐振东,刘志强.剖宫产腰麻后低血压预测方法的研究进展[J].临床麻醉学杂志,,35(02):-.
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