Q：学长，上次说好的要讲传导阻滞呢？
A：啊，说的对，上次五分钟心电图小课堂的入门内容还记得吗？
Q：额……这个……（挠头）
A：如果不记得，戳这里复习入门内容吧：五分钟心电图——菜鸟篇。今天我们来说说心电图的重点内容之一——传导阻滞怎么看。
Q：我知道！有一度啊二度啊什么的。
A：你说的是房室传导阻滞分类的一部分。从窦到房，从房到室，还有室间隔内的束支，心脏整个电路各种位置都可能出现问题。
Q：临床上经常见到房室传导阻滞呢。
A：是呀。那就先说说房室传导阻滞。正常的PR间期代表了心房除极（P波）和房室结内传导的延迟（PR段），顺便说一句，“间期”这个名称代表了这段时间内包含一个波形，而“段”则不包含。PR间期也就是P波开始到Q波开始前的这一段。正常时间应该小于一大格（0.2s）。当PR间期大于0.2s时，就出现了一度传导阻滞。
如果比喻一下的话，这种QRS波像是在跨栏比赛中每个栏都要比其他人慢一点的运动员，但每次还是都能成功跨过去。
Q：那如果跑着跑着最后绊倒了……
A：那在心电图上就是这种情况吧？
PR间期越来越长，越来越力不从心，最终QRS终于掉队了。
Q：这种就是二度房室阻滞？
A：是的。这是二度I型房室传导阻滞，多为功能性病变，或房室结和希氏束的近端出现问题，PR间期逐渐延长——QRS脱漏的系列重复出现，称为文氏现象。病变区相对不应期延长，当文氏周期中第1个心房激动下传时，房室结传导正常或延长；第2个激动恰遇房室结的相对不应期，使P-R间期比第1个P-R间期要延长些；第3个激动传至房室结时，房室结处于相对不应期的更晚阶段，使P-R间期更加延长。最后心房激动终于落在房室结的绝对不应期中，而不能下传心室，发生一次漏搏。在漏搏的长间歇中，房室结的传导功能又有所恢复。所以漏搏前的PR间期延长，而漏搏后的PR间期缩短。
副交感神经过度兴奋或是使用拟副交感神经药物也会引起这种现象。可以延长房室结不应期的药物，如洋地黄类药物、β受体阻滞药、钙拮抗药及中枢和外周交感神经阻滞药也可引起二度Ⅰ型房室传导阻滞。
Q：好像还有另一种二度房室阻滞？
A：二度房室阻滞的另一种分型则是下图这样：
Q：感觉像是，人家跨过了三个栏的时间，我刚刚跨过了一个……
A：听起来很有道理！这种叫做二度II型房室传导阻滞，病变区心肌细胞绝对不应期延长，相对不应期相比较短，心房激动以“全或无”的方式下传，所以会造成周期出现的P波准时而其后没有QRS跟随，漏搏前后PR间期不变。
（为什么要强调P波准时呢？如果P波提前出现，形态与正常P波不同，后面没有QRS跟随，这种情况叫做什么？）
二度II型房室阻滞多发生在器质性损害之后，病变大多位于希氏束远端或束支部分，容易发展为完全性房室传导阻滞，预后要比文氏差一些。上图的这种就叫做3:1房室阻滞。如果连续出现2次或2次以上脱漏，就称为高度房室阻滞。
Q：那如果激动信号完全不能通过……
A：就称作III度房室传导阻滞。房室交界区以上发出的激动完全不能通过阻滞部位，只能由房室交界区或心室区发出激动，此时P波和QRS波就完全没有关系了，各管各的激动着，PR间期也不规律，只能由阻滞部位下方的次级起搏点起搏。当次级起搏点位于房室交界时，交界性逸搏的心率，上次提到过，大概是40~60次每分，QRS的形态比较正常。像这样：
而室性逸搏的心率为20~40次每分，QRS波宽大畸形，提示阻滞部位较低。
这时候病人的心室率极慢，如果患者由于心排出量极低、脑供血不足而产生晕厥，就称为——阿斯综合征。
Q：是这样啊。那还有其他类型的传导阻滞吗？
A：如果阻滞的位点再下移，就产生了束支传导阻滞。
两个心室先后除极，产生了一个QRS的综合波，使得原来QRS的波形改变。
这个时候QRS波形增宽，大于三个小格，也就是0.12s，并且可以看到R波和R波。如果QRS波形不到0.12s，称为不完全束支传导阻滞。
Q：那怎么区分左束支传导阻滞还是右束支传导阻滞呢？
A：在V1-V6的胸导联上，V1、V2代表右心室，V5、V6代表左心室，肢体导联的I和aVL也可以反映左心室的情况。所以，在这些导联上分别寻找代表左右束支阻滞的QRS波形：
右束支阻滞时，心室除极仍然开始于室间隔中部，自左向右，通过浦肯野纤维快速激动左心室，再通过较慢的心室肌传导激动右心室。所以QRS波群前半部分比较正常。
左束支阻滞时，室间隔变为右向左除极，导致I、V5、V6导联室间隔的除极波q波消失，心室除极时间明显延长。
顺遍说一句，由于右束支细而长，主要由左前降支供血，不应期比左束支长，所以发生传导阻滞多见。也可以见于健康人的心电图。而左束支由双侧冠脉分支供血，一般不易发生阻滞，如有发生大多是由于器质性病变引起。
Q：恩，这样讲完似乎有些明白了。
A：是吗，那就来做两道题试试——
题一：男性，70岁，原有高血压病10余年，长期服药治疗，无胸痛、气急，定期随访心电图。
A：今天就到这里~下节课我们来讲一讲另外一种原因——激动异常——引起的心律失常吧！
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