点评专家
胡涛教授
空军医院心血管内科主任医师。医院访问学者、中国医疗保健国际交流促进会预防和治疗分会青委会副主委。擅长复杂冠脉介入手术。相关成果获得中国人民解放军军队医疗成果一等奖。主参编、参译专著5部，以第一（通讯）作者在源期刊／核心期刊上发表论著40余篇，其中科学论文索引（SCI）收录8篇。作为负责人获国家专利1项。
药物和器械，
两手都要抓，两手都要硬
心衰是各种心脏疾病的终末阶段，患者可能伴发严重的心律失常，此时单纯抗心律失常药物往往难以起效，对于有适应证的患者，可以考虑植入埋藏式心脏复律除颤器（ICD）、进行心脏再同步化治疗（CRT）等，以维持房室同步，避免严重、致命的心律失常，预防心源性猝死。
然而即使器械治疗后，患者仍面临很高的事件风险。如一项纳入例缺血性或非缺血性心肌病患者的研究[1]提示，植入ICD后患者死亡率高达7.2%，心衰事件发生率高达22.8%。另一项纳入例CRT植入患者、至少随访2年的研究则提示，患者一年死亡率高达10%[2]。由此可见，器械治疗后，药物治疗仍不可少，两者皆是改善患者预后的重要手段。
沙库巴曲缬沙坦钠片属于新问世的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）类药物，同时纳入ICD植入患者的PARADIGM-HF研究已证实，其降低心血管死亡、因心衰住院风险、心脏性猝死风险的获益显著优于依那普利。此外，药物治疗还可有效减少ICD置入患者的非持续性室速发作频率及ICD放电次数。
以上获益可能与沙库巴曲缬沙坦钠片双重抑制利钠肽及肾素血管紧张素醛固酮系统，发挥利钠利尿、扩张血管、改善心室重构及神经内分泌紊乱有关。因此在面对终末期心衰患者时，我们应当重视药物治疗和器械治疗的不同获益，做到两手抓，两手都要硬。
植入CRT-D后，药物方案如何定？
病例
（医院何洪涛医生提供）★病例资料
▎基本情况：
患者女，70岁。因“反复胸闷气促2年、晕厥1次”于年3月5日急诊到我院就诊。
▎现病史：
急诊科就诊时考虑存在心脏骤停，予以积极心肺复苏治疗，患者意识逐渐恢复，随后患者出现心衰、肺部感染、多脏器功能不全。经过积极抗休克、抗炎、抗心衰等治疗后患者病情逐渐稳定，现为进一步诊治收入院。
▎既往史：高血压病20年，2型糖尿病10年余。
★辅助检查
▎心电图
图1：患者入院心电图
▎心超：
左房内径44毫米、左室舒张末内径67毫米、左室收缩末内径58毫米、左室射血分数28%。
图2：患者入院心超
▎入院诊断：
冠状动脉粥样硬化性心脏病（缺血性心肌病）、高血压性心脏病、扩张性心肌病、心功能不全、2型糖尿病、高血压病。
▎治疗经过和随访情况：
器械治疗策略。基于患者存在反复活动后胸闷，气促病史2年余病史，在3月5日出现心脏骤停不良事件前，患者无典型的心绞痛及心功能急剧恶化的表现，考虑发病与心律失常有关。患者心电图存在左束支传导阻滞，QRS时限ms。心脏超声提示心脏扩大明显，以左心室及左心房扩大明显，LVEF28%。为预防心脏骤停猝死，并纠正心衰，予行CRT+ICD治疗，即CRT-D。3月26日行CRT-D术后，复查心超示左房内径35毫米、左室舒张末内径72毫米、左室收缩末内径61毫米、LVEF33%。
药物治疗策略。CRT-D术后予降糖、降压、稳定斑块、抗血小板、对抗心衰（氯沙坦钾mgqd、呋塞米20mgqd、螺内酯20mgqd、美托洛尔缓释片47.5mgqd）治疗，4月17日查冠脉造影示左前降支近中段管壁不规则，偏心狭窄30%，余未见明显异常。心超示LVEF39%。氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）.84pg/mL、谷丙转氨酶u/L，肾功能及电解质正常。此时血压/85mmHg、心率88bpm。考虑患者心功能无明显改善，予停用氯沙坦钾，加用沙库巴曲缬沙坦钠片50mgbid治疗。此后患者心功能明显好转，未再发作心衰，肝肾功能、电解质、心率等保持正常，心衰相关指标明显好转，2月后将沙库巴曲缬沙坦钠片加量至mgbid并长期维持治疗。
表1：患者心超及相关指标变化
病史小结：对于收缩功能差的心衰患者，可优先选用沙库巴曲缬沙坦钠片，早期应用即可明显改善心衰症状。器械治疗联合药物治疗，显著改善患者心功能。
★专家点评
▎胡涛教授对本病例做出如下点评：
患者为长期的高血压合并糖尿病的患者。晕厥后入院，查体EF值为28%，左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）等均有增大。进行CRT-D植入。术后EF值为33%。并采用传统心衰治疗方案。两月后随访中症状并未明显改善，加用沙库巴曲缬沙坦钠片50mg/bid。后增至mg/bid。患者症状明显好转，EF值恢复至49%。
这个病例是我们临床中需要密切
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