麻醉学发展日新月异，新的临床研究成果不断涌现。在麻醉学向围术期医学转变的进程中，改善以患者为中心的结局和预后，有力推动了本领域临床研究发展。年《TheLancet》发表了11篇与麻醉领域相关的临床研究，分别探讨了患者术前评估、围术期管理及康复策略、分娩镇痛、急危重症患者管理等临床问题，为当前临床麻醉、疼痛诊疗及重症医学的临床实践增添了新的循证依据和指导方案。
本文对各项研究予以简要解读，已刊发于年第1期《中华麻醉学杂志》，点击文末“阅读原文”，即可前往网站获取该文。
1．非心脏手术患者术前功能储备的评估
患者功能储备是大手术前风险评估的重要部分，医师对其主观评估的方式可能准确性不高。加拿大多伦多大学CuthbertsonBH领衔的一项国际多中心前瞻性队列研究(METS研究)，比较了术前主观评估与心肺运动试验(CPET)、杜克活动状态指数(DASI)及血清N末端前脑利钠肽(NTpro-BNP)预测患者(≥40岁)择期非心脏大手术后30d内死亡或并发症风险的价值。患者术前均存在≥1个心脏并发症(心力衰竭、卒中或糖尿病病史)或冠状动脉疾病的危险因素，在术前评估门诊接受相应评估。主观评估方法采用代谢当量，按照评分分为差(4)、中等(4-10)或良好(10)。患者同时还完成DASI调查问卷，进行CPET以确定峰值耗氧量，同时检测NTpro-BNP浓度。术后每天行心电图和血液检查，检测肌钙蛋白和肌酐水平，直至术后第3天或出院为止。该研究共纳入加拿大、英国、澳大利亚及新西兰25家医院共例患者，其中28例(2%)术后30d内死亡或发生心肌梗死。在鉴别CPET峰值耗氧量14ml·kg－1·min－1上，依据代谢当量差(4)主观评估的敏感度和特异度分别为19.2%、94.7%。研究结果显示，仅DASI评分与该类患者术后不良预后相关。该研究表明，依据代谢当量对机体功能储备的主观评估，不能用于术前风险评估；临床医师可考虑采用DASI等方法评估患者围术期心脏事件风险。
2.个体化电子健康策略在腹部手术患者术后恢复中的应用
有效的术后指导对患者术后康复十分重要，却常因住院时间短及医护人员忙碌而无法有效实施。阿姆斯特丹自由大学医学中心AnemaJR领衔的多中心、单盲、RCT纳入荷兰7医院，探索成年患者接受中等腹部外科手术(腹腔镜下胆囊切除术、腹股沟疝手术、腹腔镜下附件良性肿瘤切除术)后个体化电子健康策略对术后康复的影响。该研究共纳入例患者，干预组(例)接受个体化的电子健康计划，指导患者恢复并为其提供量身定制的术后指导方案，对照组(例)接受常规护理但可访问含有标准康复建议的网站。所有患者需在术后6个月内的5个时点完成问卷调查。结果表明，干预组患者恢复正常活动的中位时间(21d)短于对照组(26d)，2组患者术后并发症发生率无差异。该研究提示，与常规护理相比，个体化电子健康策略可加速腹部手术患者术后恢复；该研究推荐对接受中等腹部、妇科或一般外科手术的患者，实施个体化电子健康策略。
3.达比加群酯与非心脏手术后心肌损伤(MINS)患者远期严重血管并发症的关系
MINS是围术期常见的心血管并发症，每年影响全球逾万例成年患者。新一代口服抗凝药物达比加群酯的临床应用不断增加，可预防围术期静脉血栓栓塞。其是否可预防MINS患者更多种类的血管并发症，尚无答案。为此，加拿大麦克马斯特大学DevereauxPJ等完成的MANAGE研究评估了达比加群酯对年龄≥45岁且非心脏手术后35d内发生MINS患者远期严重血管并发症的影响。本研究共纳入19个国家84家医院例患者，随机分为达比加群酯组与安慰剂组，每组例。远期定义为患者服用研究药物后至多2年。于术后第1、6、12、18、24个月时进行随访。严重血管并发症主要包括血管事件导致的死亡、非致命性心肌梗死、非出血性卒中、外周动脉栓塞、截肢及症状性静脉血栓栓塞。研究结果表明，达比加群酯组严重血管并发症发生率低于安慰剂组(11%?vs?15%，危险比0.72，P＝0.)；2组患者致命性出血、大出血及重要器官出血等发生率无差异。该研究提示，口服达比加群酯mg(2次/d)可显著降低MINS患者严重血管并发症的风险，同时不增加出血风险。
4.心脏手术患者围术期心肌损伤的日间变化及预防
体外循环下心脏手术因存在心肌缺血再灌注损伤，可能与患者不良预后相关。法国CHU里尔大学MontaigneD领衔的一项单中心倾向性匹配队列研究和随机对照研究，探讨了主动脉瓣置换术患者围术期心肌损伤的日间变化。研究者还基于缺氧复氧模型评估人和啮齿动物心肌损伤，通过转录组学分析鉴定所涉及的信号传导途径。队列研究结果表明，与上午手术的患者(例)相比，下午手术的患者(例)术后d内主要心脏不良事件的发生率降低。RCT结果表明，与上午手术的患者(44例)相比，下午手术的患者(44例)围术期cTnT水平降低。随后实验表明，人离体心肌缺氧复氧损伤存在时间变化，存在伴随昼夜节律基因表达的转录改变，核受体Rev-Erbα在上午表达最高。Rev-Erbα基因缺失或其拮抗剂可上调心肌缺氧复氧损伤小鼠CDKN1a/p21的表达，减轻睡眠-觉醒转变时的心肌损伤程度。该研究提示，主动脉瓣置换术患者围术期心肌损伤部分由生物钟转录协调，拮抗Rev-Erbα可能是心肌保护的药理学策略；与上午实施手术相比，下午实施手术可提供围术期心肌保护效果并改善患者预后。
5.采用传统或无创穿刺针行蛛网膜下腔穿刺术后患者的结局
蛛网膜下腔穿刺术后常见的并发症是头痛。加拿大麦克马斯特大学NathS等通过系统回顾和meta分析，纳入年8月15日前发表的RCTs，比较使用传统穿刺针与无创穿刺针行蛛网膜下腔穿刺术后患者的结局。该研究纳入29个国家项RCTs共例患者。结果表明，传统穿刺针组患者头痛发生率11.0%，无创穿刺针组患者头痛发生率显著下降至4.2%。与传统穿刺针组相比，无创穿刺针组患者对静脉补液或镇痛的需求显著降低(RR值0.44，P0.)，硬膜外血补丁操作需求、任何形式的头痛、轻度及严重头痛、神经根刺激症状和听力障碍的发生率均显著降低。该研究提示，与传统穿刺针相比，无创穿刺针用于蛛网膜下腔穿刺术不仅有效性一致，还可降低术后头痛发生风险，并减少再入院治疗的需求。
6.分娩镇痛的方案选择瑞芬太尼病人自控静脉镇痛(PCIA)或肌肉注射哌替啶
肌肉注射哌替啶在分娩镇痛中仍较广泛应用。瑞芬太尼起效迅速、作用时间短，其在分娩镇痛中是否有一席之地？英国谢菲尔德大学WilsonMJA领衔的多中心大样本RCT(RESPITE研究)，比较了瑞芬太尼PCIA与肌肉注射哌替啶进行分娩镇痛时产妇需转为硬膜外分娩镇痛的比例，并评估母婴相关不良事件。该研究共纳入英国14家医院例产妇，瑞芬太尼组例，哌替啶组例。结果表明，瑞芬太尼组转硬膜外镇痛率(39例，19%)显著低于哌替啶组(81例，41%)；与哌替啶组相比，瑞芬太尼组器械助产率、疼痛评分、胎儿窘迫发生率和抗恶心呕吐药物使用率降低；瑞芬太尼组产妇低SpO2(吸空气时94%)发生率显著高于哌替啶组(14%vs5%，P＝0.)，但过度镇静和呼吸抑制发生率无差异。该研究有助于消除临床医师对瑞芬太尼分娩镇痛效果和不良反应的过度担忧。
7.失血性休克患者院前血浆复苏的疗效
早期院前干预对失血性休克患者的复苏救治至关重要。血浆是创伤后止血复苏不可或缺的一部分，但血浆输注时间仍存争议。美国科罗拉多大学ChapmanMP完成的COMBAT研究，探讨了失血性休克患者在快速地面救援到城市1级创伤中心期间进行院前血浆复苏的效果。该研究纳入受伤现场发生失血性休克的成年患者，最终有65例进行院前输注血浆(2U)，60例输注生理盐水作为对照。结果表明，2组患者受伤时一般情况、转运时间、28d内死亡率无差异；2组患者安全性结局指标和不良事件发生率无差异。该研究表明，失血性休克患者在快速地面救援到城市1级创伤中心期间，院前血浆复苏并未显著改善患者生存获益，可能原因为在城市环境中到达创伤中心所需时间较短，不足以凸显血浆复苏的价值。
8.机械通气的休克患者早期营养途径的选择
早期营养途径是否影响危重病患者的预后，仍存在争议。法国南特大学ReignierJ领衔的NUTRIREA-2研究，探索了早期肠内营养与肠外营养对使用机械通气和血管加压素支持的成年休克患者结局的影响。该研究纳入法国44个ICU共例患者，肠内营养组例，肠外营养组例。所有患者均在气管插管24h内启动正常热量目标(20～25kcal·kg－1·d－1)的营养治疗。肠外营养组在休克逆转后(连续24h未使用血管加压药物、动脉血乳酸2mmol/L)72h可转为肠内营养。结果表明，肠内营养组和肠外营养组患者28d病死率(分别为37%、35%)、ICU获得性感染的累积发生率无差异；但是肠内营养组患者呕吐、腹泻、肠缺血及急性假性结肠梗阻的累积发生率高于肠外营养组。该研究表明，与肠外营养相比，行机械通气的休克患者接受早期等热量肠内营养并未降低死亡率或继发感染的风险，反而增加消化道并发症的风险。
9.宽松与限制氧疗对成年急症患者死亡率的影响
病情危重患者通常接受吸氧治疗，但该做法的证据强度和可靠性尚不清楚。加拿大麦克马斯特大学ChuDK等对成年急症患者宽松或限制氧疗的疗效和安全性进行系统分析和meta分析。该研究纳入各数据库自成立至年10月25日已发表的RCTs，比较宽松或限制氧疗对成年重症患者死亡率和并发症的影响。与限制氧疗相比，宽松氧疗是指更高的氧目标，如更高的吸入氧浓度、PaO2、SaO2或SpO2。该研究纳入25项RCTs共例患者，涉及重症、创伤、脓毒症、休克、心肌梗死、心搏骤停或急诊手术患者。与限制氧疗相比，宽松氧疗显著增加患者住院期间的死亡风险(RR值1.21，P＝0.)和30d死亡率(RR1.14，P＝0.)；meta分析表明，宽松氧疗与患者院内死亡率、随访期间死亡率增加相关，2组患者病残率及院内获得性感染发生率无差异。该研究结果表明，对成年重症患者，目前高质量证据提示宽松氧疗增加患者死亡率而不影响其他重要结局；当重症患者SpO%～96%时，额外氧疗可能不利于预后。该研究的发表直接推动《BritishMedicalJournal》于年11月发布"急症患者氧疗的临床建议"，强烈建议SpO2≥96%的患者应停止氧疗，适用于包括术后患者在内的急症患者；对心肌梗死或卒中患者，建议SpO%～92%时不启动氧疗。
10.碳酸氢钠在ICU代谢性酸中毒治疗中的应用
ICU危重症患者常发生急性酸中毒，静脉输注碳酸氢钠提高血pH值可能使患者获益。法国蒙彼利埃大学JaberS领衔的BICAR-ICU研究，通过一项多中心开放标签的Ⅲ期RCT，比较了使用碳酸氢钠维持pH值7.30对严重代谢性酸中毒(pH值≤7.2、PaCO2≤45mmHg、HCO3－≤20mmol/L)且SOFA评分≥4、动脉血乳酸≥2mmol/L的成年患者预后的影响。碳酸氢钠组(例)患者输注4.2%碳酸氢钠，每次输注量为30min内～ml，24h内最多输注ml；对照组(例)不输注碳酸氢钠，其他治疗策略遵循ICU常规。结果表明，2组患者主要结局指标(28d死亡率、7d时至少一个器官衰竭发生率)无差异。但是，碳酸氢钠可显著降低合并急性肾损伤网络标准评分为2或3分患者28d死亡率(46%?vs?63%，P＝0.)。此外，碳酸氢钠组患者代谢性碱中毒、高钠血症和低钙血症发生率更高，但未见危及生命的并发症。该研究提示，碳酸氢钠并未显著改善ICU严重代谢性酸中毒患者的主要结局，但可使合并急性肾损伤的患者获益。
11.非洲患者围术期结局的现状
围术期并发症是全球疾病负担的重要部分，但缺乏非洲地区的相关数据。6年2月至5月，非洲外科结局研究组织(ASOS)为此实施了一项前瞻观察性队列研究。每个参与研究的国家至少需提供10家医院的相关数据。在为期7d的调查期内，本研究共纳入非洲25个国家家医院共例住院手术的成年患者。结果表明，在每10万人口中，外科、产科及麻醉科医师的总人数仅为0.7人；每10万人口中，年均仅有例手术。患者较年轻(平均38.5岁)、ASA分级较低(Ⅰ级比率50.3%，Ⅱ级比率37.0%)，但3例(11%)为HIV患者。例(57%)进行急诊手术，剖宫产术比率最高(例，33%)。例患者发生术后并发症，共有例患者死亡。感染是最常见的并发症，共发生例，其中例死亡。该研究结论为，尽管非洲患者手术风险低，术后并发症少，但术后死亡率是全球平均水平的2倍；非洲地区亟需增加外科手术治疗的机会，强化对患者术后生理功能和并发症的监测，加强卫生资源配给，以达到改善患者预后的目的。
（薄禄龙，邓小明，熊利泽）
原始文献：
薄禄龙,邓小明,熊利泽.年终盘点：年《TheLancet》发表麻醉学领域相关研究亮点精粹[J].中华麻醉学杂志,,39(1):3-6.
DOI:10./cma.j.issn.-..01.
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非心脏手术患者术前脉压与围手术期心肌损伤有关系吗？
Anesthesiology大咖综述：肩部手术的区域神经阻滞与膈神经麻痹
口服抗凝药患者严重出血的管理
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右美托咪定对机械通气的脓毒症患者死亡率及脱离呼吸机天数的影响
心脏手术大量输血时成分输血比例对脏器功能障碍和死亡率的影响
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Anesthesiology封面论著：全膝关节置换术后的镇痛方案
《柳叶刀》评论：美国FDA有关小儿麻醉的警告——警示、不确定性与临床实践
远端缺血预处理对高危心脏手术患者肾功能的长期影响
初始血乳酸值和碱剩余，如何用于创伤患者预后的预测？
ASA评分预测髋部骨折修复术后死亡率
严重脓毒症和脓毒性休克的液体管理：EGDT还可信吗？
心脏手术患者肱动脉穿刺置管相关并发症，是高还是低？
糖皮质激素的围手术期管理：当前的最新临床证据
非心脏手术患者术前凝血及纤溶功能状态与术后心肌损伤的关系
血制品储存时间对肝胰肠大手术患者围手术期结局的影响
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择期非心脏手术的衰弱患者收治数量，医院的真正水平
椎旁神经阻滞在儿科腹部手术中的应用
脑卒中患者接受急诊手术后，心血管事件和死亡风险到底有多大？
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病态肥胖患者饮用口服补液后胃内液体容积的变化
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使用Sellick手法压迫环状软骨，男女大不同
JAMA重磅：肺保护性通气复合强化或中度肺泡复张策略对心脏术后肺部并发症的影响
成人阻塞性睡眠呼吸暂停的筛查与围术期管理
应用超声技术确定深静脉导管尖端位置并排除气胸
儿童气管插管套囊，注入什么更好：空气、盐水或碱化利多卡因？
邓小明：加强普及现代技术，快速提高我国麻醉安全与质量
附加示例的ASA体格状态分级，可提高患者评估的准确率
围手术期输血相关循环超负荷：风险因素和临床结局
超声引导下腰丛神经阻滞的技术：“三叉戟”和“三叶草”，孰优孰劣
麻醉前胃部超声可鉴别外科饱胃患者
以智能手机为基础的行为干预可以减少麻醉诱导期儿童患者的焦虑
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奇特的苏醒：异氟烷麻醉期间给予亚麻醉剂量氯胺酮会诱发大鼠的爆发抑制但加速苏醒恢复
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