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heartrhythm.cn）患者男性，67岁，间断胸闷、气短15年，再发3天于-2-15入院。患者15年前因活动后胸闷、医院查心脏彩超：左心房（LA）43mm，左心室舒张末期内径（LVEDD）99mm，左心室射血分数（EF）35%，主动脉瓣损害，以关闭不全为主，中-大量反流，诊断为瓣膜性心脏病，行主动脉瓣置换，术后强化药物治疗，复查心脏彩超LVEDD缩小到72mm，心衰症状好转，后自行停服药物。4年前患者再次出现胸闷、气短症状，伴夜间不能平卧，医院就诊，查心脏彩超提示LVEDD90mm，EF31%。心电图：窦性心律，频发室早及阵发性室速，间歇性I度房室传导阻滞，完全性左束支传导阻滞。植入三腔心脏再同步化（CRT）起搏器治疗。术后继续给予改善心肌重构、抗心衰等药物治疗，症状反复，医院住院治疗。本次因心衰症状再次加重3天入院。既往否认冠心病、糖尿病、高血压病史。
体格检查：T36.6°C，P60次/分，R18次/分，BP94/71mmHg，双侧颈静脉充盈，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心界向左下扩大，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外1.5cm，心律齐，二尖瓣听诊区可闻及3/6收缩期吹风样杂音，肝肋下2横指可触及，质硬，压痛明显，肝颈静脉回流征阳性，肠鸣音正常，双下肢无水肿。
入院诊断：心脏瓣膜病，主动脉瓣置换术后，心功能IV级，心律失常室性早搏，起搏器植入术后，慢性肾病IV期胃大部切除术后。
图1：入院时胸部X片，心影扩大，心房及双侧心室电极位置良好。
-2-17心脏彩超：LA45mm，右心房（RA）50mm，右心室（RV）49mm，LVEDD84mm，EF33%，主动脉瓣位机械瓣置换术后，瓣膜功能良好，未见瓣周漏。升主动脉增宽（47mm），二、三尖瓣中重度反流，主肺动脉及分支增宽，左心室收缩、舒张功能减低。
入院后查血钾升高：2月15日:7.84mmol/L，经治疗当日下降至5.11mmol/L，2月17日恢复正常，为4.54mmol/L。2月15日:NT-proBNP.9pg/ml，肌酐.56umol/L，肝功能大致正常。
入院后给予强心、利尿、抗心衰等治疗，患者症状明显好转。患者住院期间心电图出现多种变化，通过起搏器程控分析，有一些发现和启发，与大家共同讨论分享，也希望得到大家的指导。
图2-2-15心电图
可见心房及心室顺序起搏信号（II导联比较清楚），考虑起搏心律。患者植入的起搏器为CRT起搏器，仔细辨认，在V5-6导联可见双心室起搏钉，I、II、III、AVF、V4-6呈QS型，V1导联呈Rs型，符合左室优先起搏图形。心电图P波不明显，QRS波群很宽，考虑患者有心房、心室扩大，如存在显著的心肌纤维化，可使心肌传导延缓，出现P波振幅减小和室内传导阻滞的情况。同时，患者当时存在高血钾（7.8mmol/L），可影响心房、心室肌的除极和复极，导致P波减小、消失，QRS增宽等（点击查看相关文章）。
图3：-2-18心电图
与2-15号心电图相比，各导联波形相似，但QRS时限变窄，考虑与高血钾纠正（4.38mmol/L）有关。此图中看不到明显的P波或者f波，QRS间期不等，考虑房颤可能性大。QRS形态与之前一致，仍为起搏图形，室速可能性不大。
问题1：既然考虑心房率为房颤，频率显著高于起搏器低限频率（该患者为60bpm），但为何未见自身下传，心室均为起搏状态？
在此，我们一起回顾一下双腔或者CRT起搏器，发生室上性心动过速，包括房颤时心室反应情况：
1）心房频率低于起搏器上限跟踪频率（该患者为bpm），心室表现为房室1:1跟随/起搏，产生相应的自身下传或者起搏的QRS波群。
2）心房频率在上限跟踪频率和2：1阻滞点（该患者为bpm）之间，心室反应形式为文氏型传导。
3）心房频率界于2:1阻滞点和模式转换频率（该患者为bpm）之间，房室以2:1的比率下传。
4）心房频率高于起搏器设置的模式转换频率，则自动转换为DDI/VVI模式，心室以低限频率起搏。
首先在此图中，未见P波或房颤波，但频率非常不规则，考虑房颤可能性大。心室未见自身下传，提示存在三度房室传导阻滞的可能。心室起搏频率不整齐，且高于60bpm，不除外存在心室文氏型起搏的可能。这种解释似乎合理，但房颤的频率通常在-bpm，而不是-bpm的范围，据此推测应该存在部分心房波未被感知的情况，与房颤时f波大小不一有关。
另外有些CRT起搏器具有感知自身激动下传，自行启动双侧心室起搏（BP）的功能，如圣犹达公司的SyncAV功能和美敦力公司的Adaptive功能等，以改善心室同步激动性。所以如果患者安装的起搏器具有这种功能，也可以出现心房下传，心室起搏的图形。
患者入院第三天监护导联反复出现间断心动过速（图4），与缓慢心律交替出现，如何解释？
图4：心动过速时体表监护心电图记录：快速与缓慢心律失常交替出现，QRS形态基本一致。
首先心动过速时QRS形态与心率慢时一致，仍为起搏心律，不支持室速。既往无预激及阵发性室上速发作史，考虑仍为房颤可能性大，且仔细观察频率有明显变化，不支持房扑、房速或室上速可能。考虑心率的突然加快主要可能与更多的心房波被感知有关，即心房激动顺序变化，导致颤动波振幅增加，更多的心房波被感知，继而起搏心室。
针对以上问题，我们和厂家工程师一起对起搏器进行程控，心内通道如下：
图5:程控时心内通道心房、心室激动情况。
1）心房通道可见P波很快，不甚匀齐，支持房颤，心内感知与心房通道上的波形并非1:1关系，心房通道电图中与R波同步的波形，因正好处于起搏器设定的心室起搏后心房空白期（PVAB），所以不能被心房感知，在标记通道上未显示。患者心房频率大于bpm，故起搏器自动发生模式转换，以低限频率起搏，此时体表心电图见图6。SIR：频率应答，AMS：模式转换为DDIR，AS、S：心房感知，AR、R：心房不应期，BP：双心室起搏。
图6：房颤发生模式转换后，体表心电图仍为心室起搏心律，QRS波群前面无相关P波或者心房刺激信号，似可见f波。
2）程控过程中，体表可见相对快速、整齐的起搏波形，心内通道显示阵发性相对匀齐的心动过速（图7），心内标记通道依次显示AS-BP，考虑房颤与房扑阵发性转换，房扑时心房波较房颤时更明显，可以被心房电极感知，但处于PVAB间期内的心房激动不能被感知，类似于房扑2：1传导，该患者起搏器无SyncAV功能，支持存在三度房室传导阻滞，心室表现为BP。图中最后两个BP间期较长，考虑与心房通道干扰或者恢复房颤有关。AS：心房感知，BP：双心室起搏。
图7：监护导联出现快速匀齐心律时，心内通道心房、心室激动情况。
3）患者既往心率一直在60bpm左右，即便是心衰严重时（如本次入院时）心率亦无增快，可能同时存在窦房结功能低下，变时功能不良等情况，即活动或心衰发作时，窦房结随自身需要增快心率的能力降低。同时结合患者房颤诊断，也不除外存在快速房颤，发生模式转换的可能。为此，我们观察起搏器记录患者心率直方图，发现患者自年2月房性心律失常事件明显增加。
4）调整方案：目前测试心房感知为0.8mV（因房颤f波高度变化，只能代表瞬时感知情况），原来的感知灵敏度0.5mV，为减少f波遗漏，打开了心房感知的自动测试和调整功能（AutoSense）。调整后患者未再出现快频率反应情况。同时考虑对于心衰患者，房颤对心功能有着更大的影响，患者房颤持续时间不长，应予复律及预防发作治疗，故加用胺碘酮治疗，约半月后转为窦性心律。
5）进行常规测试显示各电极阈值、阻抗等参数良好，起搏器剩余寿命为10.5月。起搏器即将耗竭，建议患者加强监测，必要时更换。目前双室起搏状态下QRS波群时限约为ms，是比较宽的。患者目前优化药物治疗基础上，心衰症状仍反复发作，观察X线影像显示左室电极位置很好，位于左心室侧壁，对双室同步性进行再次尝试优化，但QRS波群时限无明显缩窄。
6）基于目前希浦氏系统起搏治疗心衰的临床经验及指南推荐，对于常规CRT疗效不佳的心衰患者，可尝试希浦氏系统起搏或者与左心室电极优化（点击查看相关病例）。患者处于房颤状态，无法观察窦房结功能。我们评估了房室传导及自身下传的心室波形态，以便将来更换起搏器时，为进行希浦氏系统起搏提供可能的参考。测试结果显示该患者存在三度房室传导阻滞，心室逸搏频率在30-35bpm，QRS波形态变化，提示心室逸搏位点较低、不稳定，对评估希氏束传导情况参考意义不大。
7）患者于年3月7日常规心电图检查，发现房颤已转复（图8），房室顺序起搏，为评价窦房结功能，嘱患者进行活动，发现仍为房室顺序起搏状态，频率60bpm，提示患者窦房结功能不良。通过起搏器测试发现窦房结自身频率为40bpm，支持病态窦房结诊断，至此患者病窦，三度房室传导阻滞诊断明确。
图8:房颤转复后的心电图，可见房室起搏信号，依次出现P波及QRS波群。
补充说明一下：患者起搏心律和房颤发生模式转换时的频率均为低限60bpm起搏，心电图区别在于窦性心律下可见心房起搏信号及心房波（图8），而房颤发生模式转换时仅可见心室起搏信号及起搏的QRS波群，心房为颤动波或因心房波太过碎小，看不到明确的心房波（图6）。
8）为改善患者活动耐量，打开了起搏器频率应答（R）功能（调整为DDDR状态），进一步评估患者运动耐量。让其进行日常活动后，发现心率在65-70bpm左右，仍为房室顺序起搏状态。考虑患者心衰重，平时活动量不大，与患者充分交流沟通后，结合日常生活情况，将起搏器上限跟踪和最高传感器频率（起搏器感应患者运动时的最大可输出频率）由bpm，减为bpm，以降低房颤发作时的快频率反应。
对于双腔起搏器术后患者，一旦发生房颤，常会出现快频率心室反应，其反应模式取决于心房感知到的频率情况和起搏器的设置。对于慢性心衰患者，如存在左束支传导阻滞，优化药物治疗基础上仍存在明显症状，进行CRT起搏器治疗常可显著改善患者症状及预后。但心衰患者中房颤发生率高达50%左右，心室快频率反应可导致心衰症状恶化，影响CRT效果。如房颤时患者心电图QRS波形宽，室率相对匀齐，易误诊为室速。同时由于心衰患者常同时存在心房扩大，纤维化，可导致P波、f波形变小，不易识别，这些情况均增加了心电图判读的难度。起搏器程控可以看到心内电图及标记通道情况，能更清楚的显示心房、心室关系，对心电图鉴别诊断有帮助。根据患者具体情况进行个体化的程控，可以更好的发挥起搏器作用，并降低其带来的不良影响。
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