心力衰竭（Heartfailure，HF）是多种心血管疾病的终末阶段，是心血管疾病死亡的主要原因。在HF发展过程中，随着心脏扩大、心肌重构，出现左右心室间收缩不同步与左室内收缩不同步，进而加重HF进展，形成恶性循环。而HF患者体表心电图表现为左束支传导阻滞（Leftbundlebranchblock，LBBB），是反应心室收缩失同步性的重要指标。对于HF合并LBBB患者，通过双心室起搏（BVP）即左室、右室各植入一根起搏电极来纠正心室收缩的不同步，减轻二尖瓣返流、提高心室射血分数和心输出量，是HF的有效治疗手段。然而，临床中仍有约1/3的HF合并LBBB患者对于BVP治疗无反应。且由于左室电极通过冠状静脉窦植入左室心外膜的静脉分支，受解剖及血管条件等客观因素影响，存在5－10％的电极植入失败率。??希浦系统起搏（Hispurkinjesystempacing，HPSP）目前主要指希氏束起搏（Hisbundlepacing，HBP）与左束支起搏（(Leftbundlebranchpacing，LBBP），通过将电极置于希氏束或者希氏束远端左束支区域，利用自身束支传导，最大限度的保证心室电活动同步性。由于希氏束的纵向分离特性，左右束支纤维在希氏束主干内提前分化并相互分离。对于希氏束内阻滞的LBBB，可以通过希氏束区域高输出起搏夺获阻滞远端、进而纠正LBBB。Barba－Pichardo等选择16例房颤伴LBBB且冠状窦电极植入失败的患者进行希氏束起搏，结果显示13例成功行HBP患者左束支传导阻滞得到了不同程度的纠正改善。Lustgarten等评价在具有CRT指征患者中行HBP替代BVP的临床效果和可行性。希氏束起搏导线和左室起搏导线通过一个Y型适配器接在起搏器左室电极端口。患者出院后每6个月交替转换BVP和HBP起搏模式。观察发现，与基线相比，LVEF、NYHA分级、6min步行距离及生活质量评分在两种起搏模式下均得到显著改善，两种起搏方式间临床疗效无明显差异。黄伟剑教授等发表在《Heart》的研究评估了希氏束起搏在心衰伴LBBB患者中的长期随访结果。三年随访结果显示，患者LVEF从32.4±8.9％改善至55.9±10.7％，临床心功能显著改善；起搏参数方面，希氏束夺获阈值从0.97±0.65mV/0.5ms升高至1.28±0.69mV/0.5ms，LBBB纠正阈值从2.13±1.19mV/0.5ms升高至2.29±0.92mV/0.5ms，起搏阈值略有升高，但无统计学差异；该研究进一步验证了HBP纠正LBBB、改善心衰的有效性及可行性。HIS－SYNC研究是一项前瞻性、多中心、单盲、随机对照预试验，旨在对比HBP和BVP的优劣。研究中如果QRS波不能通过HBP纠正或冠状静脉解剖结构不理想无法植入左室电极，则允许交叉至另一组。结果显示HBP与BVP均可显著缩短QRS波宽度、提高LVEF，其中HBP较BVP改善程度更为显著，但因组间交叉率过高、样本量较少，两组未得出统计学差异。ArnoldAD等报道了一项头对头、高精密度、交叉对照临床研究，在心衰合并LBBB患者中比较HBP与BVP对心室同步性与心脏急性血流动力学的影响，结果亦显示HBP对心室电同步性及急性血流动力学方面的改善均较BVP更为显著。??但希氏束起搏纠正LBBB有其固有缺陷，存在低感知、高阈值、远期阈值升高等风险。Tung等研究观察到LBBB阻滞位点约46％在希氏束内，18％在左束支主干，36％为室内传导阻滞；希氏束起搏可以纠正94％的希氏束内阻滞，62％的左束支主干阻滞。故His－OptimizedCRT（HOT－CRT）研究进一步评估了HBP联合左室起搏的有效性。结果显示，HOT－CRT能够较HBP进一步缩短QRS波宽度，显著改善患者心超指标与临床心功能。??左束支起搏（LBBP）是近年由国内学者首先提出的一新起搏技术。基于左束支解剖学特点，其主干短，在室间隔左室面心内膜下呈扇形分布，起搏导线可以通过右室间隔面拧入左室内膜下、起搏左束支；且起搏电极可跨越左束支阻滞位点，在阻滞位点远端起搏，纠正LBBB。年黄伟剑教授等首次报道左束支起搏（LBBP）在一例HF合并LBBB、左室电极植入失败患者中纠正LBBB、改善心衰。陈柯萍教授、VijayaramanP等进一步观察评价了在心动过缓患者中行LBBP的可行性及安全性，LBBP以较低且稳定的阈值获得较窄QRS波、快速左室达峰时间，保持左室电激动同步性。本中心一项单臂、回顾性研究首次观察了LBBP在HF合并LBBB患者中的有效性与安全性。结果显示：LBBP有效纠正LBBB，明显缩短QRS宽度与左室达峰时间，显著改善心超指标、提高临床心功能。提示对于收缩性心力衰竭伴LBBB患者，LBBP或许可以成为一新CRT方式，纠正LBBB，改善心室同步性。??对于希氏束内或左束支近端阻滞的LBBB，希浦系统起搏可以完全纠正LBBB，其疗效已在临床研究中显示；但仍需大样本随机对照临床研究评价其有效性与安全性。另外，对于只能部分纠正或不能纠正的束支传导阻滞患者，希浦系统起搏及BVP该如何选择、疗效如何，还需更多临床数据来观察与评价。
作者：李若谷 张魏巍 齐一锭（上海医院）
专家简介
李若谷，主任医师，博士，硕导，上海医院心脏起搏器科主任、心功能室主任。
管理起搏器的植入及程控随访工作。年手术量及技术难度位于该领域前列。主要研究方向是生理性起搏（希浦系统起搏）治疗缓慢心律失常、ICD预防心源性猝死，CRT治疗心力衰竭以及心律失常的发生机制与干预策略。
现任中华医学会心电生理和起搏分会青委副主委、医院心脏起搏和电生理技术推广和培训工作委员会副主委、上海市生物医学工程学会常委、中国老年保健医学研究会老年心血管病分会常委、中国心律失常介入诊疗工程技术人员培训项目专家委员会委员、中国医师协会心血管内科分会科普工作委员会委员、中华医学会心电生理和起搏分会新闻媒体工作委员会委员、长程心电监测工作委员会委员、上海市医学会心血管病专科分会起搏电生理委员、上海生物医学工程学会女医师联盟委员、《中华临床医师杂志》编委。
从事临床医疗、教学和科研工作20年，具有丰富的介入心脏病学诊治经验。入选上海杰出青年医学人才培养资助计划，荣获上海交大大学“三八红旗手”等荣誉称号。是首批获得卫生部介入诊疗技术资格的医师，全国心血管疾病介入诊疗技术培训基地心律失常介入培训导师。
曾专门赴新加坡国立大学医学院心脏中心学习心脏病的介入治疗技术。是上海医院转化医学中心及心血管研究室主要研究人员之一。
作为第一负责人主持国家自然科学基金项目（项目编号：）、上海市自然科学基金项目（项目编号：13ZR）、上海市科委中医引导类项目（项目编号：）、申康临床三年行动计划（项目名编号：16CRA）和上海市科委实验动物项目（项目编号：）等十余项国家级、省部级课题课题的研究，发表学术论文60余篇，其中SCI收录期刊论文40余篇。
预览时标签不可点
联系电话：