朱继红
医院
来源丨急诊病例研讨心电图检查是急诊科最常用的检查手段，对急性冠脉综合征、心律失常、电解质紊乱等危及生命的急症诊断具有不可替代的作用。本次讨论的两个病例均为束支传导阻滞图形，第一例合并急性冠脉综合征，第二例为猝死（生还）。病例一：合并急性冠脉综合征男，80岁，主因“间断左肩部沉重感半年，加重8小时”于-10-:18就诊。半年前无诱因出现左肩部酸胀感。8小时前（-10-pm）患者静息状态下再次出现左肩部酸胀感，程度较前明显加重，伴后背部疼痛，伴恶心，无呕吐，有排便一次，无明显胸闷、胸痛憋气等其它不适。既往：糖尿病，脑梗史。就诊即刻ECG（fig-1~3）:（10-:18）心电图描述:①窦性心率，心率bpm，电轴不偏；②II导p0.12s，Sv1+Rv54.0mV；③QRS波群时限ms，伴粗顿、切迹；④I及V5~V6q波消失；⑤右胸导联v1~v2呈rS形；⑥v1~v6及avRST-T与主波方向相反；余导联T波低平、双向或倒置。ECG诊断：①窦性心动过速；②左心房、左心室肥大；③不完全左束支传导阻滞（肢导继发ST-T改变不显著）。考虑患者不完全左束支传导阻滞的继发ST-T改变在肢导不明显，可能合并心肌缺血导致的原发性ST-T改变，急查心肌生化标记物：TnI：1.8ng/ml，CK-MB：38.7ng/ml。确诊：NSTEMI处理：拜阿司匹林0.1qd、波立维75mgqd、倍他乐克、立普妥等药物治疗。次日心电图fig-4（10-:58）心电图对比分析：①患者由窦速恢复为正常心率；②新出现电轴左偏；③下壁导联R波振幅明显降低，T波由低平演变为倒置；④不完全左束支传导阻滞的继发ST-T改变较前显著。补充诊断：急性下壁心肌梗死同时动态监测TnI：9.8ng/ml,10-17晨TnI：11.3ng/ml。处理：转入CCU进一步诊治。病例分析ECG诊断：不完全右束支传导阻滞合并急性下壁心肌梗死，左束支直径粗，分支早，接收LAD及PD的双重血供。出现LBBB提示冠心病、高血压、心肌病或心肌炎已致弥漫心肌受累。患者不仅长期预后差，更为重要的是患者短期出现心脏事件的风险很高，需要急诊医生的
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