诊断学
第一篇绪论
一、名解
1、健康的定义健康是身体上精神上和社会适应上的完好状态，而不仅是没有虚弱疾病。
2、亚健康状态在疾病形成的过程中，人体的机能减退，出现乏力肌肉关节酸痛情绪低落脏器功能减退等，但尚未达到诊断疾病的程度。
3、疾病是人体在外界坏境与内在的疾病因素作用下，因自稳态调节紊乱而发生的生活活动障碍。
二、综合
1、临床诊断的基本形式：a病因诊断b病理解剖学诊断c病理生理学诊断d综合诊断e临时诊断。
2、临床诊断的方法：采集病史、体格检查和必要的辅助检查。
第二篇诊断学基础
第一章总论
1、诊断（diagnosis）:是指通过病情学及其他检查手段以判断疾病的本质与名称。
2、症状：指疾病作用于机体，致生理功能发生异常，患者主观感受到的异常不舒服的感觉。
3、体征：是体格检查所发现的异常表现，是医师或他人能客观检查到的改变。
4、诊断学检查的内容：a病史采集b症状诊断c检体诊断d实验诊断e器械检查f影像诊
诊断学
第二章常见症状
一、名解:
1、发热：人体在致热源的作用下或由于各种原因导致体温调节中枢功能障碍，是机体产热大于散热而至体温升高超过正常水平，称为发热(fever)。
2、牵涉痛：由内脏或深在组织病变引起，在体表某一部位出现疼痛。
3、呼吸困难（dyspnea）指患者主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸用力，甚至鼻翼煽动、张口耸肩，辅助参与呼吸运动，可伴有发绀，呼吸频率、深度与节律异常。
4、呼吸困难（dyspnea）指患者主观感觉空气不足、呼吸费力，客观表现为呼吸用力，甚至鼻翼煽动、张口耸肩，辅助参与呼吸运动，可伴有发绀，呼吸频率、深度与节律异常。
5、咯血(hemoptysis)指喉及以下呼吸道任何部位出血，经由口腔排除的表现。
6、呕血（hematemesis）指上消化道疾病或全身性疾病导致急性上消化道出血，血液经由口腔呕出，为急性上消化道出血的重要临床表现。
7、意识障碍（disturbanceofconsciousness）因颅脑疾病或严重全身性疾病损伤大脑皮层及皮下脑干网状系统，导致这种应答能力减退或消失。
二、问答题：
1、如何鉴别咳血与呕血？
呕血与咯血鉴别要点
鉴别点
咯血
呕血
病因
支气管-肺疾病
消化道疾病
如
喉痒、胸闷、咳嗽
上腹不适、恶心、呕吐
出血方式
咯出
呕出
出血颜色
鲜红色
暗红色、咖啡色
血内混有物
痰液、泡沫
食物、胃液
血液性质
碱性
酸性
黑便
若无吞咽则无黑便
有，柏油样
出血后痰性状
多有痰中带血
无排痰
三、综合：
第一节发热
发热的病因：感染性发热；非感染性发热：1.无菌坏死组织吸收2抗原抗体反应3内分泌与代谢疾病4皮肤散热减少5体温调节中枢功能障碍6自主神经功能紊乱
发热的分度1低热37.3℃~38℃2中等度热38.1℃～39℃3高热39．1℃～41℃4超高热≥41．1℃
常见热型：
稽留热：体温维持在39~40℃达数天或数周，24小时内体温波动小于1℃见于大叶性肺炎、伤寒等；
张驰热：又称败血症热，体温升高超过39℃，24小时内体温波动超过2℃最低体温仍高于正常，见于败血症、风湿热、流感、系统性红斑狼疮等；
间歇热：体温骤升后持续数小时，然后骤降至正常进入无热期，高热期与无热期反复交替出现，见于急性肾炎、严重化脓性感染等；
不规则热:发热无规律性，见于结核、风湿热、支气管炎等；
回归热：体温骤升至39℃以上持续数天，而后将至正常，高热期与五热期规律性交替出现，见于回归热、霍奇金病等；
波状热：体温逐渐升高达39℃，数天后逐渐降至正常，反复数个周期，见于布氏杆菌病
第二节疼痛
疼痛的分类：1皮肤痛2内脏痛3牵涉痛
胸痛病因：1胸壁疾病2心血管疾病3呼吸系统疾病4其他
临床表现：1年龄2部位3性质4持续时间5影响因素6伴随症状（1）咳嗽咳痰(2)咯血（3）呼吸困难（4）吞咽困难（5）血压下降甚至休克
腹痛病因：1急性腹痛2慢性腹痛
临床表现：1年龄2部位3性质与程度4诱因缓解与加重因素5伴随症状（1）寒战（2）黄亘（3）呕吐（4）反酸嗳气（5）腹泻(6)血便(7)休克
第三节呼吸困难
呼吸困难临床表现：
1、肺源性呼吸困难：（1）吸气性呼吸困难：“三凹症”（2）呼气性呼吸困难(3)混合性呼吸困难
2、心源性呼吸困难：主要病因为左心衰弹性降低竭导致肺淤血与肺泡，病情轻重不同，临床表现不同。（1）劳力性呼吸困难(2)端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难(4)急性水肿
3、中毒性呼吸困难
4、精神神经性呼吸困难：（1）颅脑疾病（2）癔病（3）神经衰落
诊断要点：1、详细询问病史；2、明确呼吸困难的要点；3、体格检查；4、辅助检查；5、伴随症状：(1)发热(2)胸痛（3）哮鸣音（4）咳嗽咳痰（5）意识障碍。
第四节咯血
咯血临床表现：1年龄2咯血量：每日小于ml为小量咯血，每日ml~ml中量咯血，每日超过ml或一次咯血ml~ml为大量3颜色与性状4伴随症状(1)发热（2）胸痛（3）呛咳(4)浓痰（5）皮肤黏膜出血（6）黄疸（7）进行性消瘦
第五节呕血
临床上呕血常常同时伴有黑便，消化性溃疡为其最常见的病因。
呕血出血量评估大便潜血试验阳性出血量约为5ml，黑便出血量约60ml;呕血出血量约ml（胃内积血）；一次出血ml，出现全身症状，如头晕、心悸、眼花、畏寒、乏力、冷汗；一次出血~0ml，出现急性失血症状，如脉搏增快、四肢湿冷、血压下降、皮肤苍白等；~1ml，出现急性周围循环衰竭表现，如脉搏细速、血压下降、呼吸急速、神志淡漠、休克等。
第七节意识障碍
意识水平下降(1)嗜睡为最轻的意识障碍，患者处于病理性睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题并做出反应，反应稍迟钝，停止刺激后很快进入睡眠状态
（2）昏睡又称昏迷前期患者处于病理性熟睡状态，近于不省人事，强烈刺激可唤醒，醒后不能回答问题，随即又进入熟睡状态
（3）昏迷为意识障碍最严重的表现。表现为意识持续中断或完全性丧失，依据程度不同分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷。
第三章问诊与基本检查法
第一节问诊
问诊（inquiry）是医师通过对患者或病史知情者的系统询问二而获取病史资料的过程，又称病史采集（historytaking）是正确诊断的第一步病史完整性和准确性是临床医生的基本功
问诊内容：1、一般项目包括姓名性别年龄籍贯出生地民族婚姻住址病史称述者及可靠程度等
2、主诉指患者感受最主要的病痛或最明显的症状与体征，也就是患者本次就诊的最主要的原因及其持续时间
3、现病史为病史的主体部分。即现在所患疾病发生、发现和演变的全过程。包括起病情况与患病时间；主要症状的特点；病因与诱因；病情发展与演变；伴随症状；诊治经过；患病后一般情况
4、既往史
5、系统回顾
6、个人史
7、婚姻史
8、月经、生育史
9、家族史
第二节基本检查法
体格检查（physicalexamination）是指医生运用自己的感觉器官，或借助于一定的诊断工具，了解患者的身体状况的诊断方法
基本方法：视诊触诊叩诊听诊及嗅诊
视诊是医生用视觉来观察患者全身或局部情况的检查方法。一般状况包括：性别、发育营养意识状态面容表情体位姿势步态
触诊方法：浅部触诊法、深部触诊法
叩诊方法：直接叩诊法、间接叩诊法
第四章检体诊断
名解
1.生命征：为评价生命是否存在以及生命活动质量的重要征象，包括体温，脉搏，呼吸，血压。
2.蜘蛛痣：皮肤末端小动脉分支性扩张所形成的蜘蛛痣，形似蜘蛛而称为蜘蛛痣。（多出现于上腔静脉回吸收区域）
3.肝掌：表现为手掌大，小鱼际处皮肤发红，加压后可褪色。
4.颈静脉怒张：正常情况下，坐位与半卧位时，颈静脉不显露，平卧位时颈静脉充盈不超过锁骨上缘至下颌角连线的下2—3.当平卧时颈静脉充盈超过正常水平，或坐位与半卧位时可见明显颈静脉充盈，称为~
5.cheyne-stokes：呼吸由浅缓变为深快再变为浅缓最后暂停，每一周期为30秒至2分钟，暂停5~30秒。
6.语音震颤：检查者将左右手掌的尺侧缘轻放于两侧胸壁的对称部位，然后瞩被检者用同等的强度重复yi长音，自上而下，从内到外比较两侧相应部位震颤的异同，注意有无增强和减弱。
7.湿啰音：吸气时气体通过呼吸道内的稀薄液体，形成水泡并破裂所产生的声音，故又称水泡音。
8.水冲脉：脉搏骤起骤降，急促而有力。主要由于脉压增大所致。
9.奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失，而在呼气终末时变强则称奇脉。
10.浅反射：系刺激皮肤或粘膜引起的反射。脊髓反射弧及锥体束损害时腹壁及提睾反射减弱或消失。
问答
1.检查扁桃体的发法及分级？
检查时让患者张口发“啊-”音，压舌板放于舌中后1-3交界处下压。
分级：1级扁桃体肿大为超过舌腭弓未超过咽腭弓；2级扁桃体肿大为超过咽腭弓未超正中线；3级扁桃体肿大为接近或超过正中线。
2.甲状腺肿大的分级及气管偏移的临床意义？甲状腺肿大可分为3级：1级肿大：视诊未见肿大，触诊肿大；2级肿大：视诊触诊均发现肿大，未超过胸锁乳突肌内缘；3级肿大：肿大超过胸锁乳突肌。
气管偏移的临床意义：气管偏向患侧，患侧病变体积缩小，气管被拉向患侧，见于肺不张，胸膜粘连；气管偏向健侧，患侧病变体积增大，气管被推向健侧，见于大量胸腔积液，气胸，纵膈肿瘤，不对称性甲状腺肿大；oliver征，主动脉弓动脉瘤时，心脏收缩时瘤体膨大，将气管压向后方，触诊时可触及随心脏搏动的气管向下拽动。
3.正常呼吸音与异常呼吸音的分类？啰音的分类？
正常呼吸音有：支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音
异常呼吸音有：异常支气管呼吸音，异常支气管肺泡呼吸音，异常肺泡呼吸音
啰音有：湿啰音，干啰音
4.病理反射及脑膜刺激征的包括内容？
病理反射包括Babinski征，Oppenheim征，Gordon征，Chaddock征，Hoffmann征
脑膜刺激征包括颈强直，Brudzinski征，Kernig征
综合
1、一般检查包括全身状态检查，皮肤，淋巴结检查。
2.成人脉搏60到次每分钟，呼吸与脉搏比为1：4.。
3.正常瞳孔双侧等大，直径2~5mm，双侧对称，规则圆形。
双侧瞳孔扩大伴对光反射消失，见于濒死；瞳孔缩小生理性见于婴幼儿，老年人，光亮处，病理性见于有机磷农药中毒等：双侧瞳孔大小不等，见于颅内病变。
4.正常时直接间接对光反射灵敏，聚合调节反射消失见于动眼神经受损。
5.鼻窦共有4对：额窦，蝶窦，筛窦，上颌窦。
6.喉是发音的主要器官。
7.肺上界正常宽度为4~px，平静呼吸时肺下界位于锁骨中线第6肋间，腋中线第8肋间，肩胛线第10肋间。
8.心间搏动一般位于左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5~25px处，距前正中线7~px，搏动范围直径2~62.5px.
9.心相对浊音界为与肺脏相重叠的部分，反映心脏的实际大小和形状；心绝对浊音界为未被肺组织覆盖的部分，与两肺前界一致。
10.心脏听诊为最重要的检验方法。听诊内容包括心率，心律，心音，额外心音。杂音及心包摩擦音。
11.体格检查需要注意的主要体征：
1)肝病：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、白指甲、杵状指
2)腹水表现：腹部膨隆、脐疝
3)侧枝循环的建立与重新开放：A、食管、胃底静脉曲张；B、腹壁、脐周静脉曲张；C、痔静脉曲张
第五章实验诊断
第一节血液一般检查
1、参考值红细胞数血红蛋白
1)成年男性（4.0~5.5）*10*12/L（~万/mm3）~g/L(12~16g/dl)
2)成年女性(3.5~5.0)*10*12/L(~万/mm3)~g/L(11~15g/dl)
3)新生儿(6.0~7.0)*10*12/L(~万/mm3)~g/L(17~20g/dl)
2、贫血：单位容积循环血液中红细胞数，血红蛋白量及红细胞比积低于参考值底限，称~。
3、红细胞大小异常:a、小红细胞：缺铁性贫血；b、大红细胞：巨幼细胞性贫血；C、巨红细胞:叶酸或维生素B12缺乏所致的巨幼细胞性贫血。
4、白细胞总数参考值：成人（4~10）*10*9/L（0~00/mm3）;儿童（15~20）*10*9/L(10~00/mm3)；新生儿（11~12）*10*9/L(10~0/mm3)。
5、中性粒细胞增多急性感染或炎症严重组织损伤急性溶血急性失血急性中毒恶性肿瘤。
6、中性粒细胞减少感染性疾病血液系统疾病药物及理化因素脾功能亢进。
7、杆状核与分叶核的正常比值为1：13。
8、嗜酸性粒细胞增多变态反应性疾病寄生虫病血液病肾上腺皮质功能减退症。
第二节肝脏病常用实验室检查。
1、血清总蛋白（STP）白蛋白和球蛋白的总称。
2、参考值血清STP60~80g/L,白蛋白40~50g/L,球蛋白20~30g/L,A/G比值为1.5~2.5：1。
3、A/G倒置(A/G1)见于肝功能严重损伤。
4、血清转氨酶酶测定参考值连续监测法：ALT10~40U/L，AST10~40U/L，ALT/AST=1。
5、HBsAgHBeAg及抗-HBc阳性俗称大三阳，HBsAg抗-HBe及抗-HBc阳性俗称小三阳。
第三节肾功能检查
1、血清尿素氮（BUN）测定参考值成人3.2~7.1mmol/L儿童1.8~6.5mmol/L。
2、内生肌酐清除率（Ccr）测定80~ml/min。
3、血清尿素测定男性~umol/L女性~umol/L。
第四节排泌物检查
1、多尿超过2ml/24h少尿少于ml/24h或17ml/h无尿少于ml/24h。
2、尿蛋白肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、混合性蛋白尿、溢出性蛋白尿。
3、鲜血便：因痔疮或肛裂的出血呈鲜红色。
第五章心电图诊断
一．名解
1、窦性心动过缓：窦性心率成人60次/分，一般不低于40次/分，由于迷走神经兴奋性增高或窦房结节到抑制所致。
2.窦性心动过速：窦性心率成人次/分，一般不超过次/分，可发生于正常人。
3.期前收缩：窦房结一下的异位起搏点自律性增高，抢先发出冲动而激动心脏，又名早搏动。
二.问答
简述心电图的临床诊断价值
1.诊断心率失常的最重要的无创性检查；
2.是诊断心肌梗死的重要依据；
3.用于评估梗死面积，判断梗死部位与范围；
4.可辅助诊断心房心室肥大，电解质紊乱及心肌缺血等。
填空/选择
一个典型的心电图包括下列各波级波段：P波、P-R间期、P-R段、QRS波群、S-T段、T波、U波、Q-T间期
1.国际通用的12导联系统包括：标准导联（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、肢体导联（avR、avL、aVF）、胸导联（v1v2v3v4v5v6）
2.心率=60/p-p或R-R间期（以秒为单位）
3.心电轴在0°~90°之间表示电轴不偏，自+30°~-90°为左偏，+30°~--30°为轻度左偏，+90°~+°为轻度右偏，+°为右偏
4.心肌缺血的心电图改变：缺血型改变，损伤型改变
5.心肌梗死的心电图基本改变：缺血型改变，损伤型改变，坏死型改变
6.心肌梗死的心电图定位诊断，P87.表2-6-1.⑴广泛前壁V1~V6;⑵下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF
7.窦性心律过速窦性心律成人心率＞次/分，一般不超过次/分，；窦性心律过缓，成人小于60次/分，一般不低于40次/分
8.正常窦性心率：①P波在Ⅱ、aVF直立，在aVR倒置；②P波频率60~次/分；③P-R间期》0.12S
9.阵发性室上性心动过速：①连续出现3个或3个以上房性、交界性早搏；②频率在~次/分；③QRS波群正常，R-R间距规则；④可有继发性ST-T改变
10．心房颤动：①窦性P波消失，代之以大小不等，间距不规则的f波，频率~次/分；②f波部分下传，心室律绝对不规则，R-R间距不等；③QRS波群形态正常
11．房室传导阻滞，二度Ⅰ型（英氏Ⅰ型、文氏型）：P-R间期逐渐延长，直至P波未能下传，脱漏一次QRS-T波群，之后P-R间期最短，然后再逐渐延长，直至P波后脱漏QRS-T波群。
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