医院心脏科一病区
(成员：单其俊，陈椿，周秀娟，蒋志新，程小兵，耿洁，胡静雯)
起搏器是20世纪最伟大的发明之一，解决了人类心跳变慢的问题。年10月，瑞典的Karolinska医院完成了世界上首例埋藏式人工心脏起搏器植入术，起搏器的发明挽救了许多患者生命。随着对心脏起搏部位认识的研究深入,发现长期的右心室心尖部起搏会造成心脏收缩不同步，局部心肌组织结构紊乱,促进心力衰竭和心房颤动的发生,为追求更为生理的起搏部位,希氏(His)束起搏、左束支区域起搏正在研究与临床应用中。在追求更好起搏的道路上，我们一直努力前行。我们团队从年5月开展了希浦系统（希氏束和左束支区域）起博，并已完成70余例，治疗效果显著。现分享最近4例左束支传导阻滞且需要起搏的病例，虽未达到心脏再同步化起搏治疗（CRT）的指征，但行左束支区域起搏都成功纠正了左束支传导阻滞。
病例1
患者张**，女性，66岁。心慌10余年，加重伴胸闷气短2月。10年前开始心电图提示为房颤，一直服用“美托洛尔，地高辛”控制心室率。2月前开始出现活动后胸闷气喘，心电图提示为房颤+左束支传导阻滞（QRSms），心超提示EF40%，冠脉CTA提示冠脉粥样硬化，最窄处为LAD近中段30%，动态心电图提示房颤（缓慢心室率54bpm）伴长R-R，多源室早伴成对出现，室内阻滞。
术前心电图，完全性左束支传导阻滞，QRSms
术后心电图,纠正左束支传导阻滞，QRSms
病例2
患者白**，男性，58岁。活动后胸闷气促16年，加重伴黑曚1周。动态心电图提示严重窦缓，平均心率36bpm，最长R-R间期2.52s，2秒的长间歇次，高度房室传导阻滞，左束支传导阻滞（QRSms）,冠脉CTA提示心肌桥，心超提示左室增大LVDd58mm，EF60.4%。
术前心电图,完全性左束支传导阻滞，QRSms
术后心电图,纠正左束支传导阻滞，QRSms
病例3
患者马**，男性，65岁。阵发性心悸2月。动态心电图提示阵发性房颤、左束支传导阻滞（QRSms），平均心率59bpm，最快bpm，最慢43bpm，冠脉CTA正常，心超提示左室增大（LVDd58mm），EF52%。心脏MR提示EF48%。
术前心电图,完全性左束支传导阻滞，QRSms
术后心电图,纠正左束支传导阻滞，QRS91ms
例3患者，术中我们通过放置电极的长鞘进行间隔造影发现电极垂直于间隔，进入深度大约8-9mm，与正常人间隔厚度相一致，起搏心电图亦证实起搏了左束支区域。
病例4
患者崔**，女性，85岁。反复胸闷心慌10年，加重1周。动态心电图提示房扑，平均心率53bpm，最慢29bpm，最快90bpm，左束支传导阻滞(QRSms),心超提示左房、右房增大，EF63%。
术前心电图,阵发性房颤+完全性左束支传导阻滞，QRSms
术后心电图，纠正左束支传导阻滞，QRSms
什么样的病人需要安装起搏器？
起搏器主要用于治疗症状性心动过缓：心跳慢，并引起如晕厥、黑矇、头晕、乏力、记忆力明显减退和心功能不全等相关症状；
平均心率40次／分；
窦律下，心脏停跳3s;
房颤时，心脏停跳5s；
不可逆性III度或高度房室传导阻滞；
心跳有快有慢，存在治疗矛盾；
不可逆性左束支传导阻滞伴心功能不全，CRT治疗（指南指导下的药物治疗三个月，且左室射血分数35%）；
左束支区域起搏的好处？
与普通右心室心尖部或间隔起搏相比，QRS波窄，保护心功能，预防和纠正心功能不全，减少房颤等心律失常的发生；
与希氏束起搏相比，起搏参数好，性能稳定（感知高，阈值低），不容易发生电极脱位；
对于左束支传导阻滞合并心功能不全需要植入CRT的患者（由于左束支传导阻滞与右室心尖部起搏一样引起心脏收缩不同步，具有致心功能不全作用），CRT相对昂贵，操作复杂，左束支区域起搏（单腔或双腔起搏器即可完成）能够纠正完全性左束支传导阻滞，更有效，有文献报道CRT无效患者，改换成希氏束起搏后治疗心衰有效；与CRT相比，平均每例节省4-5万元，并且减少左室电极植入的风险，减少电极植入根数，节约手术时间。由于无需使用CRT起搏器，起搏器体积明显减少，减少了囊袋易磨破发生感染的并发症，性价比更高！
上个世纪70年代希氏束起搏概念被提出，直至近些年随着起搏植入工具的革新才得以实现，由于其直接与正常传导系统对接，被认为是最生理的起搏方式。但由于上述固有缺陷，近三年又提出左束支区域起搏概念，直接与左束支对接，多数可纠正左束支传导阻滞，减少心脏收缩不同步，使QRS波变窄，改善病人症状，这项技术有望替代常规右心室起搏或/CRT治疗，未来有待临床试验来证实。
鸣谢左束支区域起搏概念原创者黄伟剑教授！
蒋志新，单其俊赞赏
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