患儿男，5岁。因反复发作心动过速2个月于年6医院心脏中心小儿科。患儿2个月内心动过速反复发作2次，发作时伴腹痛、胸闷、头晕，发作时心电图示宽QRS波心动过速，QRS波匀齐，心室率次/min。每次持续约半小时，静脉推注普罗帕酮可转复为窦性心律，心电图示完全性右束支阻滞。曾于外院行心内电生理检查示房性心动过速，窦房结功能障碍。既往1岁时曾行室间隔缺损修补术。出生史及既往史无特殊。患儿为第1胎第1产，父(33岁)、母(32岁)均健康，否认晕厥、猝死家族史。入院体格检查：体温36.3℃，脉搏85次/min，呼吸24次/min，血压/78mmHg(1mmHg＝0.kPa)。发育中等，神志清楚，口唇红润，呼吸平稳，呼吸音清。右侧胸壁可见手术切口瘢痕，心前区无隆起，震颤未触及，心界不大，律齐，心音有力，未闻及心脏杂音及心包摩擦音。腹部及神经系统未见异常。辅助检查：电解质、心肌酶、心脏超声正常。心电图示：心率60次/min，窦性心律，Ⅰ度房室阻滞(PR间期0.24s)，完全性右束支阻滞(图1)。动态心电图示24h总心脏搏动次，心率39～次/min，平均71次/min，窦性心律，窦性心动过缓。频发窦性停搏，全天停搏80次，最长R-R间期2.34s。临床诊断：进行性心脏传导障碍(PCCD，包括窦房结功能障碍、完全性右束支阻滞、Ⅰ度房室阻滞)房性心动过速、室间隔缺损修补术后。患儿于年6月19日全身麻醉下行心内膜永久单腔起搏器植入术，起搏模式为VVI，心率60次/min，并予索他洛尔口服抗心律失常治疗，随访3个月无不适。
图1进行性心脏传导障碍患儿及其父亲心电图 A：患儿：窦性心律，Ⅰ度房室阻滞，完全性右束支阻滞；B．患儿父亲：呈典型1型Brugada改变
患儿父亲心电图呈1型Brugada波改变，V2～V3导联穹隆型ST段抬高，表现为ST段下斜型抬高≥2mm，伴随T波倒置，ST段与T波之间无等电位线分离，不伴右束支阻滞(图1)。患儿母亲心电图未见异常。
基因突变位点检测(北京德易东方转化医学研究中心)：患儿在SCN5A基因第2外显子上发现一个框移突变(移码突变)，Y68F，即chr3：-，c.至c.：插入一个腺嘌呤(A)，导致其所编码蛋白的氨基酸序列发生明显改变。患儿父亲SCN5A有杂合基因突变与患儿一致，患儿母亲基因测序未见异常(图2)。
图2进行性心脏传导障碍患儿及其父母基因测序，患儿及其父均于c.至c.处插入一个腺嘌呤(A)，此后密码子发生框移翻译
讨论编码电压门控钠离子通道的SCN5A基因主要在心脏表达，其在心脏冲动的产生和传导过程中发挥关键作用[1]。SCN5A基因突变可导致各种心脏节律异常和传导障碍[1,2,3]，如先天性长QT综合征3型(LQT3)、Brugada综合征、PCCD。随着对这类疾病认识的提高，研究发现同一SCN5A基因突变在一个家系可致多种表型重叠存在。年Bezzina等[4]发现一个家系SCN5A基因突变AindD导致LQT3和Brugada综合征两种临床表型。年Kyndt等[5]报道了SCN5A基因一个新突变GR导致法国一个家系同时出现PCCD和Brugada综合征两种临床表型。年Probst等[6]对78例SCN5A基因突变携带者研究发现，36%的携带者表现典型的Brugada心电图改变，76%的携带者表现不同程度的心室内传导障碍。
本例患儿及其父亲均有典型的心电图改变，基因检测发现两者SCN5A基因上存在一致的移码突变，患儿母亲心电图正常，基因验证为阴性，符合常染色体显性遗传规律。患儿发病年龄早，心电图表现Ⅰ度房室阻滞，完全性右束支阻滞及病态窦房结综合征所致慢-快综合征，合并室间隔缺损；其传导组织弥漫受累，不能被室间隔缺损修补术损伤所解释，符合PCCD心电图特征。患儿父亲33岁，心电图呈典型1型Brugada改变，从未出现任何临床不适症状。患儿与父亲虽然携带同样的SCN5A突变基因，却呈现出不同的临床表型和疾病严重程度。本例SCN5A基因突变位点Y68F，与在线人类孟德尔遗传数据库(OMIM)中收录的与遗传性心律失常和离子通道病相关的SCN5A基因突变比对，确定为新突变点。本突变位点位于第2外显子，导致SCN5A基因编码的个氨基酸中，第68个氨基酸由酪氨酸变为苯丙氨酸，其后的氨基酸亦可发生明显改变，理论上这种移码突变有可能导致后续蛋白结构显著变化和功能丧失，其突变mRNA无义降解，推测该突变为符合钠通道基因loss-of-function突变导致Brugada综合征和PCCD[1]。本患儿同时并发室间隔缺损，与SCN5A基因突变的关系尚不清楚。离子通道病导致心脏电生理特性异常，通常不伴有心脏结构异常[1]。也有关于SCN5A基因突变致PCCD，同时合并室间隔缺损或Ebstein畸形的报道[7,8]，但具体关系未能阐明，值得进一步研究。
在临床工作中，对先天性心脏病患儿应注重术前及术后心电图检查，对临床不能常规解释的心律失常疾病要警惕离子通道病可能，同时注重对患者家系的心电图检查。
参考文献（略）
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