④st、t 向量:为继发性,朝向左、后下方
(1)右束支阻滞合并左前分支阻滞心电向量图:其特点是横面表现为右束支阻滞,额面表现为左前分支阻滞,互不掩盖
(4)左前分支阻滞合并左中隔支阻滞心电图特点:
③左侧面:qrs 环初始向量向前下方,呈顺时针转,qrs 环主体部在前上方,且多与正常运行方向相反qrs 环在y 轴之前的面积大于总面积的2/3,终末向量在后上方,运行略迟缓t 环呈逆时针转向,与qrs 环反向
①横面:表现为左中隔支阻滞图形qrs 环初始向量向前,继之向左,呈逆时针转向,qrs 环左前象限面积大于总面积的2/3,终末向量在右后方t 环呈逆时针转向
②额面:表现为左前分支阻滞图形qrs 环初始向量向下,继之水平向左呈逆时针转向,环体宽大,主体位于左上象限终末向量在右上方运行稍迟缓,t 环呈顺钟向转
②呈现完全性左束支阻滞伴显著电轴左偏:此为左前分支阻滞比左后分支阻滞严重所致但也可能为一度左束支主干阻滞合并三度左前分支阻滞所引起
(3)左前分支阻滞合并左中隔支阻滞心电向量图特点:
(1)右束支合并左前分支阻滞的心电图特点:
④间歇性右束支阻滞合并间歇性左束支阻滞:即间歇性双分支阻滞,心电图表现为正常心电图、右束支阻滞、左前分支阻滞、右束支阻滞合并左前分支阻滞四种图形不定时、不规律地轮流出现
①右束支阻滞合并左前分支阻滞时,出现ⅰ导联很深的s 波,甚至可伴电轴右偏可见于:
(2)心电图的四种类型:
诊断:根据相关临床表现及心电图、心电向量特点诊断
其他辅助检查:1.心电图检查
③间歇性右束支阻滞合并持久性左前分支阻滞:心电图表现为左前分支阻滞和左前分支阻滞合并右束支阻滞不定时地轮流出现
②右束支阻滞合并左前分支阻滞时,出现ⅰ导联的s 波变小或消失:当右束支阻滞伴重度左前分支阻滞时,重度左前分支阻滞可导致在左心室内由右向左的qrs 终末向量将右束支阻滞的由左向右的附加环向量大部分抵消,使ⅰ导联s 波变小或消失,导致肢导联上右束支阻滞图形变为不典型甚至类似左束支阻滞图形,呈“肢导联伪装成左束支阻滞的完全性右束支阻滞”有时v5、v6 导联的s波也消失ⅰ导联s 波抵消的程度与左前分支阻滞的程度呈正相关
b.右束支阻滞的程度较重时:环的回心支则向前移,可与离心支交叉成“8”字形如果左前分支阻滞程度严重,20ms 之后的qrs 向量极度偏向左后上方,而且qrs 环的最大向量出现时间延迟,可以抵消右束支阻滞时所产生的终末朝右、朝前的向量;如果再同时有下壁的心肌纤维化,使额面中的向下向量消失,于是在肢导联的图形可以变得和左束支阻滞时的一样,称为肢导联中被掩盖的右束支阻滞也即伪装性束支阻滞的心电向量图特点右心室肥厚合并左前分支阻滞时可呈现类似上述右束支阻滞合并左前分支阻滞的心电向量图图形,但不同之处是前者在三个面上均无运行缓慢的终末附加环
(3)左前分支阻滞合并左后分支阻滞心电图表现可有下列几种:
①呈现完全性左束支阻滞:当左前分支、左后分支同时发生三度阻滞时,心电图呈现完全性左束支阻滞图形,此时很难与左束支主干发生的三度阻滞所致的完全性左束支阻滞图形鉴别只有在左前分支阻滞合并左后分支阻滞呈现完全性左束支阻滞图形的前后出现过左前分支阻滞或左后分支阻滞图形,或出现左前分支阻滞与左后分支阻滞图形交替出现者方可诊断为左前分支阻滞合并左后分支阻滞而单纯的完全性左束支阻滞则无上述表现有人认为,当左束支主干发生三度阻滞(亦即传导完全中断)时,其qrs 时间常≥0.14s;当qrs 时间在0.12～0.13s 时多为左前分支阻滞合并左后分支阻滞
①持久性右束支阻滞合并持久性左前分支阻滞:即持久性双分支阻滞
(3)心电图的特殊类型:
②肢导联呈现近似左后分支阻滞图形:a.心电轴+90°～+180°,多数在120°左右(应排除其他病因引起的电轴右偏)b.呈现sⅰqⅲ特点,即ⅰ、avl 导联呈rs 型,ⅱ、ⅲ、avf 导联呈qr 型或qrs型(ⅲ、avf 导联q 波为必要条件)且q 波≤0.04sr 波末端钝挫c.ⅱ、ⅲ、avf 导联r 波振幅高:此为右束支阻滞合并左后分支阻滞的典型表现之一,系两者同向的qrs 向量相加的表现肺气肿或右心室肥厚时无此表现此表示左后分支阻滞的程度属完全性或高度性r 波振幅高者易发展为三度房室传导阻滞
a.标准导联伪装性束支传导阻滞:心电图特点:a.心前区导联呈右束支阻滞图形b.肢导联呈左束支阻滞图形:具有左前分支阻滞的某些表现,如深的sⅱ、sⅲ、ⅲ导联无r′波,ⅰ导联无s 波或s 波非常小,q 波可有可无c.电轴常为-60°～-75°
②额面:qrs 环仍具有左前分支阻滞特点,即起始向量向右,环呈逆钟向转位,环体向左上方展开,最大qrs 向量和半面积向量朝向左上方,致电轴显著左偏由于同时存在右束支传导阻滞,故回心支运行缓慢且曲折,形成终末附加环(图3)
2.心电向量图特点
④右束支阻滞合并左前分支阻滞伴下壁心肌梗死:当右束支阻滞伴下壁心肌梗死图形中ⅱ、ⅲ导联有特别深的q 波,很可能提示同时合并左前分支阻滞(图2)
a.右束支阻滞程度重而左前分支阻滞程度轻
①横面:根据右束支阻滞程度的不同,qrs 环的回心支及转向可有差异,如下:
①肢导联表现为左前分支阻滞图形:ⅰ导联呈rs 型,avl 导联呈qr 型,ⅱ、ⅲ、avf 导联呈rs 型
①胸导联呈现右束支阻滞图形:a.v1、v2 导联呈现rsr'、rsr'、rsr'或m 型qrs 波,r'波通常高于r 波(偶呈一宽而有切迹的r 波),s 波常较小b.ⅰ、v5、v6 导联呈rs 型,r 波振幅偏低,s 波增宽(成人s 波宽于r 波,或s>40ms,其终末部分模糊)c.qrs 时间≥0.12s
①横面:qrs 环多数仍呈逆时针转,或呈“8”字形,环体多显著偏前、偏右,运行缓慢的终末附加环多在右前方
③呈现完全性左束支阻滞伴显著电轴右偏:此为左后分支阻滞比左前分支阻滞程度严重所致关于左束支主干发生传导延缓合并一侧分支阻滞时,能否从心电图上诊断,目前尚无定论
①右束支阻滞图形:a. v1、v2 导联呈rsr′、rsr′、rsr′或m 型qrs 波,r′波通常高于r 波(偶可呈宽而有切迹的r 波)b.ⅰ、v5、v6 导联呈rs 型,s 波增宽(成人s 波宽于r 波,或s>40ms)c. qrs 时限≥0.12s
②额面:qrs 环呈顺时针转,起始向量多向左,环体向下、向右,在右下象限面积>总面积的50%,最大向量向下、偏右或偏左运行缓慢的终末附加环多位于右下方qrs 主环将明显向垂直方向偏移
②心前区导联表现为左中隔支阻滞图形v1～v6 导联均呈rs 型:v1～2 导联r/s>1,rv2>rv6,v5～6 导联无q 波
③右侧面:qrs 环大部分在下方,转向不定,终末运行缓慢的附加环多在前上方
(2)右束支阻滞合并左后分支阻滞心电向量图特点:心室的除极顺序是从左前分支分布的心肌开始的早期和中期的除极顺序和单纯的左后分支阻滞相似,即除极向量由左前上转向右后方;晚期的除极向量朝向右前,和单纯右束支阻滞相同故qrs 环的中部以前的0.06s,向量的改变是左后分支阻滞所致,终末向量的改变是右束支阻滞所致心电向量图的特点如下(图4):
a.右束支阻滞程度较轻时:环的回心支向前移位也较轻,环仍呈逆钟向转位,运行缓慢的终末附加环位于右后
③右侧面:qrs 环体位于前上方,起始向量指向前下,环多呈逆时针转向,也可呈“8”字形或顺时针转向
④st、t 向量:为继发性,朝向左、后、下方
b.心前区导联伪装性束支阻滞:心电图特点:a.右心前区导联示右束支阻滞图形;b.左心前区导联示左束支阻滞图形如果心前区导联伪装性束支传导阻滞无左前分支传导阻滞的参与,其qrs 电轴无异常左偏上述两种类型可在同一份心电图上出现高度左前分支阻滞可以抵消右束支阻滞的部分改变
实验室检查:可出现原发疾病相关的实验室检查结果的改变
(2)右束支合并左后分支阻滞心电图特点:
②左前分支阻滞特点:a.电轴左偏-45°～-90°b.avl 导联呈qr 型(图1),ⅱ、ⅲavf 呈rs 型
②持久性右束支阻滞合并间歇性左前分支阻滞:心电图表现为右束支阻滞和左前分支阻滞合并右束支阻滞不定时地轮流出现
③伪装性束支传导阻滞:是右束支阻滞合并左前分支阻滞的不典型心电图改变,又称右束支阻滞伴伪装性左束支阻滞它是右束支阻滞合并左前分支阻滞或室内终末传导延缓或左心室肥大或前壁心肌梗死的多种组合,而绝大多数是由右束支阻滞合并左前分支阻滞所致伪装性束支传导阻滞有两种类型:
b.右束支阻滞伴二度ⅱ型左前分支阻滞此易发生于伴有横面心脏逆钟向转位的矮胖患者当ⅰ导联s 波过深时,心电轴右偏导致合并的左前分支阻滞易漏诊
c.右束支阻滞程度极重时:环的回心支完全移至离心支的前方,致使qrs环作顺钟向转位运行缓慢的终末附加环也移到了右前方
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