患者男、45岁，赴美国看望读书的女儿三周，回国后感到疲劳、头晕，关节和肌肉疼痛。体检发现下肢环状红斑，心电图见图1。
试题内容
本例患者房室阻滞的部位为
A.房室结（AVnode）；
B.希氏束内（Intra-His）；
C.希氏束以远（Infra-His）；
D.心室肌内（VentricularMyocardium）
正确答案：A
答案分析
1.二度房室阻滞
本例心电图的最大特征是全帧心电图一直持续为2:1房室阻滞，体表心电图对房室阻滞诊断的优势是对阻滞程度能迅速判断，例如本帧心电图应诊断为二度房室阻滞。而心电图诊断房室阻滞的部位却是其软肋，多种情况下对房室阻滞部位的诊断多数属于推测，常根据前后多帧心电图做对比分析或结合临床症状而获诊断。
二度房室阻滞分成文氏或莫氏两型，文氏型多见，莫氏型少见。文氏型二度房室阻滞的心电图特征是PR间期逐渐延长，直至脱落。其阻滞部位大多数为房室结，少数发生在希浦系。Narula的资料表明，在窦律伴二度文氏型房室阻滞中，70%的阻滞部位为房室结（AH阻滞），另外30%的阻滞部位为希浦系，后者属于HV阻滞。在30%的希浦系阻滞的患者中，阻滞位于双侧束支者占21%，在希氏束内阻滞者占7%。二度文氏型阻滞的PR间期逐渐延长的机制主要是房室结内存在递减传导。在患者病理性情况存在时，房室结的电生理特点是相对不应期（RRP）明显延长（图2B）。
因此，当窦性心率较快，且PP间期短于房室结相对不应期时，一定会有P波落入其相对不应期内而引起第一个PR间期的延长，随后下一个P波将落在相对不应期的更靠前处，使该PR间期进一步延长，进而通过RP与PR间期的反变规律，PR间期将逐渐延长直至一次P波脱落。而二度莫氏型房室阻滞，其特征是PR间期固定，直至脱落，这是因希浦系的主要电生理改变为有效不应期（ERP）延长（图2C），使其传导特点表现为全或无现象，能下传的PR间期固定，P波下传均落入其兴奋期而正常下传，如落在有效不应期时将发生传导阻滞使P波不下传，表现为传导的全或无现象。这型房室阻滞的部位几乎全部发生在希浦系。
Narula的资料表明，其30%发生在希氏束内，另70%发生在双侧束支水平。本例心电图表现为2:1下传，属于特殊的二度房室阻滞。
2.2:1房室阻滞
如上所述，文氏或莫氏型二度房室阻滞者都有各自常见的阻滞部位，而对于2:1房室阻滞，其可能为文氏或莫氏型的变异性，仅根据心电图本身不能做出分型诊断，而阻滞部位也不好明确。Narula的资料表明，窦律伴2:1房室阻滞时，阻滞部位位于房室结者约30%，位于希氏束内为20%，位于双侧束支水平者为50%。因此，阻滞部位有70%的机率发生在希浦系。此外，就2:1下传的QRS波宽度而言，窄者占47%，宽者占53%。
本例患者的特征除2:1房室阻滞之外，就是下传的QRS波时限一个正常一个增宽。增宽时表现QRS波的形态为完全性右束支阻滞。QRS波正常时伴PR间期为ms；而右束支阻滞时的PR间期为ms，两者差别ms。
提示房室阻滞发生在房室结（见表1）。由于希浦系细胞动作电位的特征，希浦系病变时发生缓慢传导的变化范围要比房室结细胞（钙通道依赖的动作电位）小得多。也就是说，即使存在希浦系病变的情况下，从希氏束到心室的传导时间不太可能缓慢到ms。PR间期ms时伴右束支阻滞的机制是因房室结传导加速而引发了裂隙现象。此外，病人的病史及体检所见可以诊断莱姆病（Lymedisease）。
莱姆病是一种以蜱为媒介的螺旋体感染性疾病，是由伯氏疏螺旋体所致的自然疫源性疾病。该病影响房室结并导致房室结传导阻滞。早期诊断莱姆病和及时使用抗生素可迅速恢复房室结传导。存在房室2:1阻滞心电图时，鉴别阻滞部位的方法见表1。
转自：朱晓晓心电资讯
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