作者：田李静朱美玲
来源：中华老年口腔医学杂志必兰，即阿替卡因肾上腺素注射液，是酰胺类口腔科专用局部麻醉剂，其组分为4％阿替卡因加1／肾上腺素。该麻醉剂具有麻醉起效时间快，组织渗透性强，麻醉效能高，副作用少，持续时间适宜的特点。因此广泛应用于诸如牙髓病、活髓牙牙体预备、深龋备洞、拔牙、颌面部小手术等治疗过程中。其不良反应报道如：过敏、晕厥、组织坏死等。阿替卡因肾上腺素注射液至今，共发现2例不良反应，均为面神经的暂时性麻痹，报告如下。
典型病例介绍
病例1
患者女性，55岁，因“右上后牙疼痛1天”来我科就诊。检查：11、15无龋坏，近远中向冠根斜折，舌侧部分折裂至龈下，松动Ⅲ。颊侧部分无明显松动，冷诊(+)，叩诊不适。诊断：冠根联合折。必兰0.3ml行舌侧局部浸润麻醉，拔除舌侧断片，见断端位于龈下约1.0mm，舌侧髓角露髓。此时患者无不适。建议行根管治疗后桩冠修复，患者同意。必兰行11、15颊侧根尖区局部浸润麻醉，回抽无血后缓慢注射药液约0.5ml。麻醉起效后开髓，拔髓，扩根。在扩根的过程中，患者主诉漱口时嘴巴不能完全闭合、漏水。检查见：静止状态下检查：鼻唇沟无变浅，口角无明显下垂。鼓腮时患侧稍漏气，唇珠左偏。患者无其他不适。继续行根管预备后封CP棉捻。约2小时后患者症状完全消失。1周后行根管充填，常规桩冠修复患牙，随访3月，患者无不适。
病例2
患者男性，74岁。因“左上后牙区肿痛2周”来诊。检查：26无龋坏，冷(+)，叩(+)，松动不明显。近中颊侧牙龈肿胀，轻触痛。X线片示近中颊根根尖1/3根管影像增宽。诊断为26近中根纵裂。拟根管治疗后行近中根截根术。必兰0．8脚行26颊侧局部浸润麻醉，麻醉生效后，开髓，揭髓顶，拔髓，患者无疼痛，但诉嘴歪，漱口漏水。检查见：静止状态下鼻唇沟无变浅，口角无明显下垂(见图1)。鼓气时唇珠右偏，左侧稍漏气(见图2)。继续行根管预备后封氢氧化钙。观察3小时左右，患者症状完全消失后离院。1周后行常规充填。2周后必兰约1．0mL行颊侧根尖区局部浸润麻醉下行翻瓣截根术，患者未出现类似症状。
讨论
面神经分5支，分别是颞支、颧支、颊支、下颌缘支和颈支。其中颊支出腮腺前缘，行于咬肌筋膜表面，分为上颊支和下颊支，各颊支间相互吻合形成不规则的颊面襻，由襻发出分支分布于颧大肌、笑肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、提口角肌等。颊支损伤，可出现鼻唇沟变浅或消失、上唇运动力减弱或偏斜以及食物积存于颊部等症状。本文患者，分别在行上颌第二前磨牙和第一磨牙颊侧根尖区局部浸润麻醉后出现嘴歪，漱口漏水症状，其中只有1例在静态时出现鼻唇沟稍浅，口角略下垂，其余静态未见明显异常。本文患者都未行特殊处理，均自行恢复，考虑与麻醉致局部肌肉组织内面神经末梢暂时性麻痹所致。病例2的患者两次注射出现不同结果，可能与注射部位有关。第一次注射时由于近中根颊侧近根尖区肿胀，所以注射部位可能更偏向根尖区根方，第二次手术时局部肿胀消退，注射部位可能更靠近根尖区，对面部软组织影响较小，所以未出现类似症状。综合分析，必兰行局部浸润麻醉出现面神经暂时性麻痹的原因可能是(1)注射部位近颊侧黏膜(2)注射深度未达粘骨膜下。还可能与注射剂量偏大有关。
必兰，作为一种新型的局部麻醉剂，虽然不良报告较少，但仍有诸如抽搐、组织坏死、过敏等报告。在临床使用中我们也发现，使用必兰行上颌局部浸润麻醉可致面神经末梢暂时性麻痹，虽可在2.5小时左右自行恢复，但在临床使用过程中仍应引起高度重视，按要求的剂量，缓慢注射于根尖区粘骨膜下，同时要询问患者的感觉，观察患者的反应，发现不良反应，及时对症处理。
PS：必兰麻药临床问题总结
1.必兰是商品名称，其药品名称为阿替卡因肾上腺素注射液。主要成分为：盐酸阿替卡因4%，肾上腺素1：10万。阿替卡因与利多卡因同属酰胺类局部注射麻醉剂。
2.必兰具有:麻醉起效时间快(约2-3分钟)，对组织浸润性强(常规采用粘膜下局部浸润方法即可完成对上、下颌后牙行拔牙、牙体预备及牙髓治疗等手术过程)，麻醉效能高(小剂量注射即可达到理想的麻醉效果)，毒副作用小的特点。
3.必兰与利多卡因一样同属酰胺类局部麻醉剂，如果被使用者对利多卡因没有过敏史，那么，对阿替卡因应该不过敏。根据最新批准的使用说明书,使用必兰之前最好先行注射5%-10%的试验是否存在过敏反应。
4.必兰含肾上腺素1：10万，故对高血压病人和老年人要慎用，但不是禁用。医生还要根据被使用者的实际临床情况来决定，另外，因使用必兰常规用量较小，且一般采用粘膜局部浸润注射方法，所以，实际注射到体内的肾上腺素甚微。但注射时应注意速度要慢，注射速度不得超过1ml/分钟。
5.使用必兰时,通常只采用粘膜局部浸润注射方法即可达到麻醉效果，但并不排除必兰可用于传导阻滞麻醉。相反，在对多个牙齿做治疗时，采用一针传导阻滞麻醉方法应更为简单。但此时应注意回吸血，避免必兰注射到血管内。整理注射速度,1毫升/分钟。
6.下颌后牙行拔牙术时，只采用粘膜局部浸润注射方法也能达到理想麻效。需要注意的是,临床上有个别病人拔牙后，可能出现拔牙槽充血不全，这是因为肾上腺素的作用。此时，为避免干槽症的出现，拔牙后应刮牙龈，使拔牙槽充血完全，再压迫止血。
7.必兰规格为1.7ml/支，50支/盒。常规下，单根牙局部注射0.8ml、多根牙注射1.5-1.7ml即足。
8.必兰新包装已于年底月在国内上市，不仅每盒标签为中、英文标识(注明成份、适应症及进口注册证号等)，而且筒内每支玻璃安瓿必兰也都为中文字样。这是与非法进口的麻醉剂主要区别之一。
9.必兰的主要成分之一为盐酸阿替卡因(68mg/支)。成人阿替卡因(articaine)的最大用量不超过7mg/kg/天，4岁以上儿童阿替卡因的最大用量不超过5mg/kg/天。
必兰含肾上腺素1：(即0.mg/支)。据美国纽约心脏病学会建议，当肾上腺素应用于局部麻醉剂时，健康体质的人肾上腺素的最大用量每次小于0.2mg，而心脏病患者每次小于0.04mg。
10.临床上，高血压患者慎用必兰，但不是禁用。当患者的收缩压大于或等于mmHg或舒张压大于或等于mmHg时应禁止使用含血管收缩剂的麻醉剂。
11.使用必兰采用传导阻滞麻醉时，一定要注意回吸血，且注射速度要慢，注射速度不得超过1ml/分钟。
12.下颌后牙行牙髓直接拔髓术时，采用粘膜下局部浸润麻醉(约1.2ml-1.5ml)并结合根管内注射(约0.2ml)，效果会更佳。另外也可采用骨膜下注射，牙周韧带或下颌神经传导阻滞麻醉方法。
13.正确安装必兰和针头于注射器内，是注射时产生回吸血功能的必要条件。
方法是：
a、先安装必兰于注射器内的弹膛内;
b、将注射器的叉嵌入必兰的橡皮栓内;
c、再将针头旋紧在注射器上。
14.针头型号有30G(0.3mm×16mm，0.3mm×21mm)，27G(0.4mm×21mm)，25G(0.5mm×8mm，0.5mm×35mm)，可以满足临床上不同注射方法的要求。定货时，请您向代理商申请您所需要的型号。针头包装规格是支/盒(同一型号)。通常情况下，使用0.3*21mm即可。
15.根据国家物价局文件,必兰的销售价格是:零售价元/筒(即9.1元/支),批发价.6元/筒(即8.元/支)血管收缩剂的稀释
1：0指的是0ml液体中有1g(或0mg)血管收缩剂。
即1：0指的是1.0mg/ml所以1：指的是每ml液体中含血管收缩剂0.01mg，即0.01mg/ml
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