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《读心有术》心电图判读
期
题干
36岁男性，有扩张型心肌病病史和家族猝死史，因严重乏力和头晕2天至急诊。就诊时的心率是30次/分，血压90/60mmHg。心电图如下（51A）。患者被送至重症监护病房，第二份心电图如下（51B）。
问题：心电图有哪些异常？该如何治疗？
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答案
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中文翻译
诊断：心电图51A诊断：窦性心律，完全性房室传导阻滞，交界性逸搏伴右束支阻滞和左前分支阻滞（双分支阻滞）；
心电图51B诊断：窦性心律，完全性房室传导阻滞，交界性逸搏伴右束支阻滞和左后分支阻滞（三分支阻滞）。
解析：心电图51ARR间期规整，频率30次/分。可见P波，PP间期固定，频率90次/分。部分P波不明显，落在了T波或埋藏在QRS波中。P波在I、II、AVF，V4-V6导联直立，因此为正常的窦性节律。PR间期不固定，提示房室分离。心房频率快于心室频率，因此为完全性房室传导阻滞。QRS波增宽（0.16s），为右束支传导阻滞图形（RBBB：V1导联为RSR’形态，V5-V6、I导联S波）。电轴极度左偏，-30°至-90°(I导联QRS波直立，II、AVF导联负向，为rS型)，提示左前分支阻滞（LAFB）。因此，逸搏心律为交界区心律伴RBBB和LAFB。QT/QTc间期延长（/ms），校正QRS波后QT/QTc间期正常（/ms）。
心电图51B心室节律规整，频率32次/分。可见P波，PP间期固定，心房频率78次/分。PR间期不固定，房室分离（心房频率快于心室频率），为完全性房室传导阻滞。QRS波增宽，0.16s，与心电图51A所示相似，为右束支阻滞图形（V1导联为RSR’形态，V5-V6、I导联S波），电轴右偏，在+90°至+°之间。QRS波在I导联负向（为rS形态），在aVF导联直立，I导联终末的S波为RBBB所致。这提示左后分支阻滞（LPFB）。因此逸搏心律为交界区心律合并RBBB和LPFB。QT/QTc间期与51A所示一致。与51A相比，51B也表现为RBBB，相同的QRS波时限和QT/QTc间期。然而，两张图的QRS波的电轴不同（由极度左偏变为极度右偏），即左前分支及左后分支均存在传导异常。尽管完全性房室传导阻滞是由于房室结阻滞（因为逸搏心律是交界区心律），但同时有三分支阻滞，表现为RBBB和交替的LAFB和LPFB。当传导异常影响到所有的三分支时，可作出三分支病变的诊断。可表现为RBBB与LBBB交替出现（双束支阻滞），或像这个病人一样，表现为RBBB和交替的LAFB和LPFB。
在这个患者中，交界区逸搏心律提示房室结传导异常，同时有希氏束以下的希浦系统疾病（三分支疾病），有指征植入永久起搏器。此患者有家族性心肌病，是否植入体内除颤起搏器需要根据左室射血分数（LVEF）和纽约心功能分级（NYHA），目前指南的适应症为LVEF＜35%并且心功能II-III级的非缺血性心肌病。一般来说，RBBB导致的宽QRS，不建议植入双心室起搏器。已经证实双心室起搏对LBBB的患者有益，不包括RBBB或室内传导阻滞的患者。但这个患者是完全性传导阻滞并且将依赖起搏器；目前双心室起搏可应用于持续右心室起搏并伴有LBBB的患者。（翻译：首都医科医院何树楠）
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