本期作者简介
陈小敏，女，硕士，住院医师。年毕业于吉林大学，专业方向为心电生理学，主要从事起搏器程控、运动平板、经食道心脏电生理等相关工作。有多篇SCI和中文核心期刊文章。
本期指导作者简介
医学博士，副主任医师，医院心内科起搏电生理团队主要术者之一。擅长心脏起搏及心律失常的射频消融诊治，尤其在普通起搏器植入、CRT植入及随访方面具有较高的水平。无症状Brugada综合征(BrS)患者存在心源性猝死(suddencardiacdeath,SCD)的风险。最近许多研究显示，无症状Brs患者的心室颤动(ventricularfibrillation,VF)发生率约为0.5%。与有症状的患者相比，无症状患者发生VF的风险虽然较低，但也不容忽视，有必要对无症状Brs患者进行适当的危险分层。目前已有各种用于识别高危Brs患者的危险因素被提出，包括临床特征、心电图(ECG)等。临床特征包括年龄、性别和症状等已被证明与未来事件有关。心电图对BrS的诊断也很重要，已有许多研究表明自发性1型心电图、QRS波和ST-T异常也是VF事件的危险因素。碎裂QRS波(fQRS)和长快速复极末期是无症状患者首次发生VF事件及VF患者再发VF事件的常见的危险因素。高危患者需要植入ICD来预防SCD，但是无症状患者是否需要预防性ICD植入？根据最近的一份专家共识会议报告，应该考虑危险因素，如年龄、性别和心电图特征，并且在无症状患者预防性ICD植入术中，诱导出3次的VF事件(IIb类证据)。但是目前仍不清楚在无症状的1型心电图患者中，哪些患者适合进行程序性心室刺激(programmedventricularstimulation,PVS)。一般人群中自发性1型心电图的发生率为0.05%(1/人)，对所有无症状1型心电图患者均进行PVS是不现实的，此外，PVS是有创性的检查，需要适当选择无症状患者。《Europace》近期一篇研究阐明了在无症状BrS患者中采用统一方案的PVS的临床意义，并确定了PVS的适应症。方法本研究对象为例无症状BrS患者，既往无晕厥或VF经历(年龄46±12岁，例男性)。Brugada综合征是根据专家共识声明的标准诊断的。超声心动图和冠状动脉造影均未发现任何结构异常。并对79例患者进行SCN5A基因分析。图1心电图特征电生理研究该研究对所有患者均进行了电生理检查。在无症状的患者中，执行PVS的原因分别是典型的1型心电图(n=64)，SCD家族史(n=40)，室性期前收缩(n=11)，心房纤颤(n=3)，阵发性室上性心动过速(n=3)，阵发性房室传导阻滞(n=2)，病窦综合征(n=1)和心悸(n=1)。研究者均在不使用任何抗心律失常药物的情况下执行PVS诱发室性心律失常。PVS的终点是诱发VF事件或PVS方案完成。如果在一个位点诱发出VF，便在另一个位点再次进行pv，直到方案完成或诱发出VF事件。当VF在PVS期间被诱导时，再观察15秒后开始心脏复律，以确认没有自发终止。如果VF在15秒内自行终止，便将其定义为非持续性多形性室性心动过速。结果无症状患者的临床特点患者临床特征及心电图特征见表1。如表所示，76%的患者有一个自发的1型心电图，28名患者(22%)有SCD家族史，79名患者中6名(8%)有SCN5A基因突变；存在fQRS，长快速复极末期(≥ms),下壁ER分别有66例(53%)，37例(30%)和28例患者(22%)。EPS结果也如表1所示。60名(48%)无症状患者由最小偶联间期(MCI)为msPVS诱发VF事件，30名患者(24%)由最小偶联间期(MCI)为msPVS诱发。平均偶联间期为ms。分别有3例(5%)、36例(60%)和21例(35%)的患者由单脉冲外刺激、双脉冲外刺激和三脉冲外刺激诱发VF事件。在RVA、RVOT和两个部位均有分别13例(22%)、25例(41%)和22例(37%)发生VF事件。表1基线特征无症状患者随访期间室性心律失常事件发生的危险因素该研究在32例无症状患者中植入了ICD。随访期间10例无症状患者发生室性心动过速事件(ICD记录5例，体外除颤器或心电图监测5例)(随访±60个月，VF发生率0.72%/年)。有VTA事件的患者与无VTA事件的患者的临床特征没有差异。与无VTA事件的患者相比，有VTA事件的患者Tpe间隔时间更长，fQRS频率更高(表1)。自发性1型心电图和下壁ER的发生率在两组间无差异。两组间电生理参数也无明显差异。与无VTA事件的患者相比，在有VTA事件的患者中更短的MCI和更少的刺激便能诱发室颤(表1)。表2无症状Brugada综合征患者中与PVS和心电图危险因素相关的室性心律失常事件的危险比心电图危险因素单变量分析显示Tpe间隔(HR3.77,CI1.08-14.75;和fQRS(HR7.42,CI1.39-.78;(P=0.)与未来VTA事件相关(表2，图3A和B)，而在无症状患者中自发性1型心电图和下壁ER与VTA事件无关。有效不应期和希氏束-心室间期不能预测VTA事件(表2)。图3K-M生存分析msMCI的PVS诱发室颤与无症状患者VTA事件的发生密切相关(HR13.64,CI2.53-.67；与MCI为ms时相比，MCI为ms时PVS诱导的VF具有敏感性较强，但特异性较差(HR3.64,CI1.0-13.25;P=0.)(图2)。MCI为ms的PVS阳性预测值为15%，无症状患者阴性预测值为98%。在无症状患者中，由PVS诱发的一个或两个室颤事件与VTA事件相关(HR5.71,CI1.58-26.59;P=0.)。VF的诱导位点与VTA事件无关。图2K-M生存分析基于异常心电图的心室颤动诱发风险预测该研究分析了异常心电图与VF诱发相结合是否能缩小高危无症状患者的范围。以无症状患者VTA事件发生相关的片段QRS和Tpe≥ms作为异常心电图危险因素。Kaplan-Meier曲线显示，fQRS和长Tpe均预示较差的预后(log-rank检验，P=0.，图3C)。根据异常心电图危险因素的存在，适当识别高危患者：随访期间VTA事件发生率为0%/年，无心电图危险因素，无VF诱发为0.1%/年。2种诱发VF的心电图危险因素的存在与VTA事件的发生密切相关(事件率4.4%/年，HR42.27,CI6.78-.10;P0.)，存在一个诱导VF的心电图危险因素也与VTA事件的发生有关(事件率:1.3%/年，HR11.65,CI1.72-.14;(表2、图4)。在有两种心电图危险因素的无症状患者中，当无PVS诱发的VF事件时，随访期间VTA事件的频率为0%/年。之江心学评述：无症状Brugada综合征患者发生心脏性猝死风险较低，但仍有一定发生率。如何识别此类人群中的高危患者是目前临床工作中的难题。尽管既往已经提出一些无创心电学作为患者危险分层的依据，但仍难以用来充分指导患者治疗，例如是否需要植入ICD。该研究首次提出fQRS和长Tpe间期是无症状患者初始心室颤动事件的危险因素，这有别于以往的无创心电指标。同时结合有创的心内程序刺激，能够更加有效的识别出潜在的猝死高风险患者。因此文章指出对于存在fQRS和长Tpe间期的患者，需考虑进一步进行心内电生理检查。这为临床工作提供了更加具体的参考意义。
参考文献
SaoriA,HiroshiM,AtsuyukiW；etal.IndicationandprognosticsignificanceofprogrammedventricularstimulationinasymptomaticpatientswithBrugadasyndrome.Europace()0,1–8.
医院心血管内科简介
心内科技术力量雄厚，拥有各方面人才。医生38名（其中博士学位15名，硕士学位17名）；正高职称10名，副高职称13名；博士生导师1名，硕士生导师4名。护理人员60人，副主任护师2名。目前有张床位，其中CCU20张，心导管室3个，心功能室1个，拥有世界最先进的DSA机3台、电生理仪2台，飞利浦心超机1台。是浙江省唯一的国家先天性心脏病介入培训基地，同时也是浙江省仅有的一家同时具备“冠脉介入、射频消融和起搏、先天性心脏病介入（成人）”三大心脏介医院。是中国胸痛中心、心衰中心、房颤中心、CRT植入技术培训基地。是国内最早引进先进的心内膜激动标测系统（Ensite）医院之一，在无X射线射频消融术治疗阵发性室上性心动过速方面处于全国领先水平。在省内率先开展急性心肌梗死的急诊介入治疗和主动脉内气囊反搏抢救急性心肌梗塞泵衰竭。也是国内最早应用冠脉内血栓吸出术治医院之一。应用经皮心肺辅助循环支持技术（叶克膜），打破极危重冠心病患者介入治疗的禁区。在省内最早采用介入技术封堵心肌梗塞室间隔穿孔，努力拯救高危患者的生命。在浙江省率先应用Amplazer封堵器治疗先天性心脏病的介入治疗。近年来在国内外核心期刊发表学术论文余篇，其中包括在国际心血管病研究领域最顶尖的杂志Circulation、Hypertension、JournalofHypertension、AmericanJournalofHypertension、TheNewEnglandJournalofMedicine等发表SCI论文60余篇。主持国家自然科学基金、省自然科学基金、省科技厅、其它厅局级等课题40余项。荣获国家教育部高等学校科学研究优秀成果奖（自然科学）二等奖、浙江省高等学校科研成果奖三等奖各1项。
未来可期
王利宏主任简介
医学博士、教授、主任医师，博士生导师，医院心内科主任、大内科教研室主任，杭州医学院心血管病研究所所长、内科学教研室主任，浙江省心脑血管疾病临床医学研究中心副主任。曾在美国密歇根州立大学医学院做博士后工作。目前担任中国医师协会心血管内科医师分会委员，中国心脏学会理事，中国生物医学工程学会心律分会委员，中华医学会心电生理与起搏分会技术推广与培训工作委员会委员，长三角心血管联盟副主席，浙江省心血管学会副理事长，浙江省医学会心电生理和起搏分会副主任委员，浙江省生物医学工程学会心律分会副主任委员，浙江省房颤中心联盟副主席。入选浙江省担当作为好支书、浙江省卫生高层次创新人才、浙江省新世纪人才工程第二层次培养人员、浙江省钱江人才计划。主持包括国家自然科学基金、省自然科学基金等课题10余项，以第一作者和通信作者在Circulation等杂志发表SCI论文30余篇，以第一完成人获得国家教育部高等学校科研优秀成果奖二等奖、浙江省科技进步二等奖。是国家重点专项十三五计划、国家卫计委重点专项课题、国家自然科学基金、国家教育部学位中心评审专家，《心电与循环》、《心脑血管病防治》杂志编委，Diabetes、InternationalJournalofCardiology等杂志审稿人。是国家卫生部心脏介入手术培训导师，已主刀完成各种心律失常的射频消融术、冷冻消融术、心脏起搏器植入术、左心耳封堵术和先心病、冠心病介入手术等数千例。
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