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一位69岁男性，因反复头晕和静止性晕厥到急诊就诊。既往有前列腺增生，每天服用0.5/0.4毫克盐酸坦索罗辛，没有其他医学背景。入院时血压/85mmhg。体检无殊。实验室检查肾功能和电解质正常。
经胸超声心动图显示左心室功能保留，升主动脉轻度扩张，无主动脉瓣膜返流，无其他结构异常。12导联心电图见（图1）。远程监测到QRS形态方面的改变，进行了第二次12导联心电图检查。（图2）。是如何诊断的？病人该如何管理？
图1和图2显示窦性心动过缓，两种不同的房室传导阻滞图形。在图1中PR间期较长（ms，一级房室传导阻滞），右束支传导阻滞（BBB）。在图2中，PR间期较短（ms），左束支传导阻滞。
认真观察后发现，T波中埋藏着一个P波（图3），在RBBB的V2导联上明显可见，在LBBB的V1、III和aVL导联上更明显。
房室传导比率为2:1可能模拟窦性心动过缓，当非传导P波落在前面的T波，有时被误认为U波。
相反，当出现真正窦性心动过缓时，u波误认为阻塞的P波,产生2:1的传导阻滞的错误诊断。12导联上振幅、持续时间和轴的差异有助于P波和真U波的鉴别。
在本例中，可以确定2:1房室传导阻滞的存在，表现为莫氏Ⅱ型传导阻滞。从入院时的第一次心电图到第二次心电图的QRS形态变化即所谓的BBB交替地或间歇地出现在同一病人。
侵入性研究表明，变化的BBB反应了His-Purkinje系统疾病，表现为间歇性或慢性BBB叠加对侧束支的不完全阻滞。这种异常现象与两支纤维样非特异性病变有关，甚至在结构正常的患者退变过程中也可能出现。交替BBB中His至心室间隔几乎总是延长，通常超过ms。
众所周知，自发交替BBB代表着进展到完全性心脏传导阻滞和晕厥的高风险信号。在心电图中，传导至心室的传导沿左束下行比右侧PR间期明显延长。这类患者更容易发生完全性心脏传导阻滞。
观察到这一现象后，尽管病人的临床和血流动力学情况稳定，他还是被转移到CCU病房，并植入临时起搏器。还观察到传导P波的晚期二度房室传导阻滞伴交替BBB的自发发作（图4）。
心电图诊断交替性BBB。入院后的第二天早上顺利植入了永久性起搏器。值得注意的是，当发生交替性BBB时，即使对无症状保持了1:1的房室传导的患者也存在永久性起搏器的适应证，因为其进展为晚期或完全性心脏传导阻滞的风险很高。
文章来源：Circulation.;:–.DOI:10./CIRCULATIONAHA..
翻译：顾铭霞
完
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