患者62岁男性，因劳力性呼吸困难、反复发作晕厥前兆1月入院。既往有肺结节病病史。虽然既往未做肺活检，但胸部CT提示典型的肺门淋巴结肿大，肺尖部瘢痕表现提示结节病诊断较明确。该患者在没有任何前驱症状前2-3个月即发生过两次晕厥。心脏MR提示左右心室功能正常，无延迟强化，无心肌炎表现，也没有服用任何心肌活性药物。
基线心电图见图1.图1.窦性心律，RBBB，左后分支阻滞图形。A：窦性心律，心率50次/分，房室1:1传导，PR间期ms。B心率75次/分，表现出房室结文氏传导阻滞。PR间期波动在ms到ms。详见讨论部分。
那么问题来了：
基于患者基础心电图和病史，您认为他出现晕厥最可能的原因是？？
讨论
图1A提示窦性心动过缓（HR48bpm），RBBB，左后分支阻滞，PR间期延长，约ms。可见一跳逆向传导的室早。当心率75次/分时（图1B），出现房室结文氏传导阻滞。当窦率继续加快，房室传导阻滞进一步加重，PR间期波动在ms至ms。尽管最长的PR间期超过了ms，但是PR间期最大的变化（ΔPR）仅70ms。这些表现提示文氏阻滞位点位于房室结以下。行心内电生理检查提示：在房室1:1传导时，HV间期波动在-ms，房室阻滞位点在希氏束以下。而且，图1逆向传导的室早也支持房室结下阻滞：因为房室结内前向阻滞与室-房传导无关，但是这种室-房传导却可以发生在50%的房室结下阻滞的患者。
在一段非持续性室速之后，患者出现房室传导阻滞时间延长。当心室起搏间期缩短至ms时，可见室-房传导（图2）。
图2逆向传导与前向传导阻滞。第一跳QRS后可见完全房室传导阻滞。当心室以ms间期起搏时，表现出1:1逆向传导。详见讨论部分。
房室传导阻滞通常是心脏结节病的早期征象之一，而这时心脏核磁检查可能为阴性。阻滞位点通常位于希浦系统。窦律下的长PR间期并不能提供关于传导延迟位点相关的诊断信息。文氏阻滞可能发生于房室结内或希浦氏系统内。当阻滞位于希浦氏系统，PR间期的变化（ΔPR）多在ms以内（通常＜50ms）。希浦氏系统发生的文氏现象多呈现频率相关性，主要见于窦性心率加快。让人感到意外的是，阻滞位点位于房室结下的高度传导阻滞，室-房逆向传导仍然是完整的，而这种现象，在房室结内阻滞时，是不可能看到的。这些表现对于起搏器植入类型和程控具有重要指导的作用。
文献来源：
HeartRhythm.May;13(5):-3.doi:10./j.hrthm..10..
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