左束支阻滞伴缺血型T波倒置前壁

01

临床资料

临床资料：女性，88岁，间断上腹部疼痛1月，呕血、便血11小时入院。既往左乳腺癌根治术后14年。查体：血压/74mmHg,身高cm，BMI24.8.肌钙蛋白T0.ng/ml，CK.3U/L，钾3.41mmol/L。

临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛；高血压；糖尿病2型，上消化出血；门脉高血压；肝占位（癌不除外）；低钾血症；低蛋白血症。

图1

心电图分析：

图1-图3记录于83与88岁时。图1:83岁时，窦性心律，心率67bpm，PR间期ms，QRS时限96ms,QRS电轴40°，QT/QTc/ms。T:I、II、aVF、V3-V6低。

诊断：

窦性心律，一度房室阻滞；T波低平。

图2

心电图分析：

图岁，胸痛时，窦性心律，心率66bpm，PR间期ms，QRS时限ms，QRS波群电轴-54°，QT/QTc/ms。I、aVL呈R型，V1-V6呈rS型。标肢导R+S＜0.5mV。T：V1-V4倒置，V5正负双向。

诊断：

窦性心律；一度房室阻滞；完全性左束支阻滞，QRS低电压；T波倒置及双向；QT/QTc间期延长。

图3

心电图分析：

图3：88岁，症状缓解以后心电图，窦性心律，心率76bpm，PR间期ms，QRS时限ms,QRS电轴-2°，QT/QTc/ms。RI=0.70mV。ST：V1-V6抬高0.15-0.30mV。T：V2-V6直立。

诊断：

窦性心律；一度房室阻滞；完全性左束支阻滞；房性早搏，QTc延长。

02

讨论

关于左束支阻滞：①左束支阻滞不是胸痛时发生的，症状缓解以后，以及以后的观察中，左束支阻滞始终存在。应注意，如果比较图1与图2，有可能未胸痛时伴发的左束支阻滞。②图2与图3比较，图3是症状缓解以后的左束支阻滞，在以后的心电图描记中，图形与图3一致，问题是图2的变化A：肢导QRS低电压随症状缓解继而消失；B：ST：V1-V3抬高的程度减轻，实际是ST段“压低”。C：V1-V5倒置及双向，与合并症的左束支阻滞的T波方向相反。D：QT/QTc延长。上述心电图改变持续时间较短。肌钙蛋白T未见动态异常变化。提示图2左束支阻滞合并心肌梗死心电图。③图3左束支阻滞，I、V5、V6呈R型，T波直立，这种同相T波不除外慢性心肌缺血。

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