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如何判断右束支阻滞？
右束支细长（约5cm），延室间隔右侧缘下行，于心室肌-心内膜面-前乳头肌根部分散，在室间隔膜部下方与左前分支相邻。其由左前降支动脉、房室结动脉供血。右束支传导延迟或完全阻滞（较左束支传导延迟大于40ms以上时），称为完全性右束支阻滞，是一种常见的心律失常，文献报道发生率为0.18%。右束支阻滞时，激动先经左束支及其分支传导激动左室，最后经右束支缓慢激动右室，投影在横面上形成终末向右前方向的附加环，心电图表现为特征性的V?导联终末R波。
图.横面心室除极向量方向右束支阻滞心电图特征：?QRS时间≥0.12s?V?或V?导联呈rsR、rSR、rsr型，偶尔呈有切迹的R型；V?、V?、I导联S波宽钝切迹，时限＞0.04s?V?导联R峰时间＞0.05s?继发性ST-T改变（ST段常无偏移，T波方向与QRS波终末部分相反，I、V?、V?导联T波直立，V?、V?导联T波通常倒置）（点击查看大图）
右束支传导速度越慢、或发生完全性阻滞时，QRS波增宽越显著。QRS时间＜0.12s为不完全性右束支阻滞。胸廓畸形患者，心电图示不完全性右束支阻滞，左房异常
（点击查看大图）2
右束支阻滞有哪些常见原因？
1）高血压2）冠心病，心肌梗死：前间壁心肌梗死（左前降支间隔支阻塞，多为完全性RBBB），下壁、右室心肌梗死（右冠状动脉阻塞，多为一过性RBBB）3）瓣膜病：二尖瓣狭窄4）先天性心脏病：房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、Ebstein畸形、肺动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等5）肺源性心脏病、急性肺栓塞6）致心律失常性右室心肌病7）心肌炎、心肌纤维化、肿瘤、淀粉样变、心肌病、心骨架硬化症、心脏传导系统退行性变8）先天性束支缺如、萎缩9）结缔组织病10）骨骼异常（漏斗胸、直背综合征），多为rSr图形11）心导管检查、心脏手术压迫或损伤右束支（冠脉旁路移植术、心脏移植术后）12）少数正常人3
右束支阻滞相关易混概念有哪些？
1）右束支阻滞右束支生理性不应期ms～ms，左束支生理性不应期ms～ms。若右束支不应期发生病理性延长，超过PP间期，任何心率下都显示右束支阻滞图形，为通常所说的右束支阻滞。（点击查看大图）2）快频率依赖性右束支阻滞右束支不应期病理性延长，但小于PP间期，在一般心率下不出现RBBB，在心率加快时才出现RBBB。（点击查看大图）3）心室内差异性传导（功能性右束支阻滞）右束支不应期正常，当激动来得较早，遇右束支生理性不应期时出现的RBBB图形，如房性期前收缩、室上性心动过速伴右束支阻滞图形。（点击查看大图）4
右束支阻滞的鉴别诊断有哪些？
临床常遇到各种「右束支阻滞图形」以及「类右束支阻滞图形」，包括后壁心肌梗死、Epsilon波、异常J波（如Brugada波、缺血性J波、低温性J波等）、心室预激（左侧旁路）、室性早搏/逸搏（左室起源）、右室肥大、左心室起搏等。其中部分是急危重症心电图表现：如后壁心肌梗死、Epsilon波、异常J波，可并发恶性室性心律失常甚至猝死；心室预激可引起阵发性室上性心动过速，合并房颤时可因室率过快引发室颤；频发室性早搏、室性心动过速常见于器质性心脏病，应对这些图形仔细鉴别。1）后壁心肌梗死鉴别要点：①QRS时间正常。②V1导联R波增高（后壁导联的镜像改变），T波直立，V7～V9呈心肌梗死图形，可伴有下壁心肌梗死图形。下后壁心肌梗死：V1导联呈R型，T波低平，II导联异常Q波，III、aVF呈rS型，电轴左偏，为陈旧性下后壁心肌梗死伴左前分支阻滞，冠脉造影示左回旋支中段闭塞（点击查看大图）2）Epsilon波Epsilon波是心电图上紧跟QRS波群后出现的一种低幅棘波或振荡波，即右室晚电位，代表右室部分心肌细胞延迟除极。任何原因导致右室病变、右室扩大，心肌细胞坏死导致电激动电位延迟，产生较大晚电位，都可出现Epsilon波，如致心律失常性右室心肌病（最常见）、心脏结节病、先天性心脏病、右室和后壁心肌梗死等。参与右室延迟除极的心肌数量越多，Epsilon波越宽大。Epsilon波是室性心律失常发生的重要机制。鉴别要点：①QRS时间可延长。②QRS终末低幅小棘波，为心室晚电位，以右胸导联明显。③可有右房、右室肥大，室性心律失常。右束支阻滞，QRS终末多个毛刺状小棘波，以V1导联R小棘波最显著----Epsilon波（点击查看大图）3）Brugada波Brugada综合征是一种不伴心脏结构异常的原发性遗传性心律失常，现已发现70多个相关的突变基因，多数与心脏钠通道相关，心电图形成特殊的Brugada波，并伴有室速、室颤、猝死等恶性心律失常事件。ICD（植入性心律转复除颤器）是唯一可预防Brugada综合征患者猝死的治疗手段。Brugada综合征的诊断：1型Brugada波，伴晕厥、室速、室颤、猝死发生史；家族成员中有45岁以下成员的猝死而不伴急性冠脉综合征；亲属中有1型Brugada波。鉴别要点：①1型Brugada波（穹窿型）是诊断Brugada综合征的特征性心电图改变，其心电图特征：V1和/或V2、V3导联J波幅度增高常≥2mm；ST段下斜形抬高，幅度常≥2mm；T波对称型倒置。V1、V2导联形似RBBB，穹隆型J波抬高，J波幅度＞2mm，ST段下斜形抬高≥2mm，T波对称型倒置。患者发作室性心动过速伴晕厥，植入ICD
（点击查看大图）②2型Brugada波（马鞍形）：V1和/或V2、V3导联J波幅度增高常≥2mm；ST段抬高≥1mm；T波直立或双向，呈马鞍形。③3型Brugada波（低马鞍形）：V1和/或V2、V3导联J波幅度增高常≥2mm；ST段抬高＜1mm；T波直立。注：J波（Osborn波）：QRS波结束、ST段起始处的J点形成振幅＞0.1mV、时间＞20ms，呈圆顶状或驼峰状形态，称为J波。可出现于急性冠脉综合征、体温过低、高钙血症、脑外伤、脑卒中、心肺复苏、急性心包炎等病理状态。4）缺血性J波急性冠脉综合征时出现的J波或者原有J波振幅增高，称为缺血性J波。可独立出现，也可伴发ST段抬高。缺血性J波发生恶性室性心律失常、心室颤动、猝死的风险增高。鉴别要点：①多个导联J波振幅＞0.1mV、时间＞20ms，呈圆顶状或驼峰状形态。②可出现ST段损伤型抬高。③多见于急性冠脉综合征、应激状态等，常伴发恶性心律失常。患者胸痛，肌钙蛋白增高，多个导联QRS波终末出现振幅高大的缺血性J波，V1、V2形似RBBB，应予以鉴别
（点击查看大图）5）低温性J波体温过低时出现的振幅高、时间长的J波。出现于多个导联，其振幅、持续时间、导联范围与低温程度相关。常伴窦性心动过缓、QT间期延长、QRS波增宽、传导阻滞等。易发生恶性心律失常。鉴别要点：①多个导联J波振幅＞0.1mV、时间＞20ms，呈圆顶状或驼峰状形态，其振幅以及出现导联的范围与低温程度相关。②T波可直立，亦可倒置。③通常心率缓慢，QT间期延长，恶性室性心律失常发生率高。脑出血患者，体温35.8度，多个导联出现巨大J波，振幅＞0.2mV，V2似RBBB，心率缓慢，QTc间期延长，需注意鉴别（点击查看大图）6）心室预激（左侧旁路）鉴别要点：①PR间期缩短＜0.12s。②多个导联QRS波起始可见预激波，V1预激波向上；QRS波时间以及变形程度取决于预激成分大小。③可出现阵发性室上性心动过速。预激左侧旁路，PR间期＜0.12s，各导联QRS起始均有预激波，V1导联δ波向上，V5导联S波正常。行射频消融术得以根治
（点击查看大图）7）室性早搏/逸搏（左室起源）鉴别要点：①舒张晚期室早「PR间期」缩短＜0.12s，为干扰性房室脱节现象。②室性早搏QRS提前出现，其前无相关P波；V1导联多数呈双向波RS、qR、QR型，或单向R波；QRS时间多数＞0.12s，源于左室游离壁早搏较左室间隔部早搏形态更宽大畸形。多数T波与QRS主波方向相反。临床特征取决于原发病，部分患者有心悸症状，发作室速者可伴有晕厥等症状。室性早搏：提前出现宽大畸形QRS波，其前无相关P波
（点击查看大图）③室性逸搏：QRS于长间期后出现，其前无相关P波。（点击查看大图）8）右室肥大鉴别要点：①QRS时间多数正常或轻度延长。②V1导联R/S＞1，或R波振幅＞1.0mV，严重者呈qR型，T波多数倒置；电轴右偏；可伴顺钟向转位。③常伴有右心房肥大和/或左心房肥大。④多见于风湿性心脏病、先天性心脏病、肺源性心脏病、结缔组织病等引起右心扩大的器质性心脏病。重度右室肥大：V1导联qR型，提示重度右心室肥大，QRS波时间0.12s，电轴右偏，多个导联ST-T改变；下壁导联钩形R波
（点击查看大图）9）左室起搏鉴别要点：QRS起始存在起搏脉冲信号。左室起搏：QRS呈RBBB图形，其前均可见起搏脉冲信号
（点击查看大图）除了鉴别诊断外，右束支阻滞还可与多种心电异常合并存在，详情可查看今日子条「进阶篇」～
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