就诊时间：年9月。
主诉：因“发作性胸痛3个月”入院。
现病史：患者于入院前3月无明显诱因出现心前区疼痛，呈压榨性，程度较前剧烈，并向后背部放射，伴大汗，医院，诊断为“急性前壁心肌梗死”，给予“尿激酶”万单位溶栓，考虑溶栓再通，但患者出现呕血，量约20ml，血压下降，给予多巴胺静点血压仍不能维持，来我院当日再次出现呕血，量约ml，并大量便血。入院后诊断为“急性前壁心肌梗死、消化道出血、出血性休克”。查体：脉搏次/分，血压67/34mmHg，入科后患者大量便血，经补液、输血、升压、抑酸、紧急输血等对症治疗，血压仍较低，请消化科及介入科会诊表示出血原因不明可行介入造影手术，但因造影风险高，患者家属商议后拒绝，要求保守治疗，继续给予输注悬浮红细胞、血浆、血小板以及给予洛赛克、生长抑素抑酸抑酶等治疗后出血减少。病情稳定后查心脏超声：左室前壁、前间隔中下段运动幅度轻度减低，左室心尖部运动欠协调，左室心尖部可疑实性回声，考虑血栓形成可能。射血分数尚在正常范围。腹部CT：腹主动脉远端增粗扩张，最大截面约4.4×4.8cm2。诊断：腹主动脉瘤。与家属商议后，家属同意使用华法林抗栓治疗。服用华法林10天后复查心脏彩超左心室血栓消失。让患者先出院继续单服华法林抗凝治疗，INR维持在1.8左右，同时服用泮托拉唑40mg每日一次。今为进一步明确冠脉情况而入院。
既往史：既往体健。
个人史：吸烟史50年，平均10支/日。
体格检查：体温36.6℃，脉搏66次/分，呼吸20次/分，血压/70mmHg。神志清楚，查体合作，自动体位，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心率66次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。
实验室检查：0ng/ml；14U/L；Scr80.1μmol/L，K+4.13mmol/L；WBC6.33×/L，N62.3%，HGBg/L。
入院心电图：窦性心律，完全性右束支传导阻滞。
心脏彩超：左室前壁、前间隔中下段运动幅度轻度减低，左室心尖部运动欠协调。左室心尖部可疑实性回声（考虑血栓形成可能）、主动脉瓣钙化、二尖瓣少量反流。左室舒张功能减低，射血分数尚在正常范围。
初步诊断诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性前壁心肌梗死。2.心律失常：完全性右束支传导阻滞。
诊断依据：发作性胸痛3月，有明确心肌梗死病史。心电图：完全性右束支传导阻滞。
给药情况：阿司匹林mg负荷剂量；替格瑞洛mg负荷剂量；瑞舒伐他汀钙片10mgpoqn；泮托拉唑40mgqd；停用华法林。
选用替格瑞洛理由：患者有前壁心梗、心室血栓史，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
冠脉造影造影时间：入院第二天。
造影前用药：造影前给予肝素0单位。
造影结果：前降支近中段狭窄90%，远段TIMI血流3级，回旋支可见斑块。
右冠未见明显异常。
造影结论及应对策略：冠脉造影示右优势型，左主干未见狭窄及阻塞性病变，前降支近中段弥漫性狭窄，最重90%，回旋支、右冠脉未见狭窄及阻塞性病变。造影后向患者家属交代病情，与家属沟通后同意择期做介入治疗。
手术过程术中用药：追加肝素单位。
EBU3.56F指引导管到位，Runthrough导丝到达前降支远端，Pioneer2.5×20mm球囊12atm×5s扩张前降支近中段病变。
Resolute3.0×30mm支架对位。
10atm×10s支架释放。
手术结束：术前术后对比。
PCI术后及随访术后给药情况：阿司匹林mgqd；替格瑞洛90mgbid；瑞舒伐他汀钙片10mgqn；泮托拉唑40mgqd。
术后心电图：
随访结果：6个月后复查超声心动图，EF61％，LVDd52mm。随访至今患者未再发生胸痛，活动后无气短，未发生出血并发症。
病例总结其病变及应对策略：描述：本例患者急性心肌梗死溶栓后出现消化道大出血，停用所有抗栓、抗凝药物后出现左心室血栓，经华法林抗凝治疗后血栓消失。第一次住院期间给予PPI抑酸治疗，出院前查上消化道造影、心肌梗死后1月查胃镜均未发现胃部明显病变。分析：患者虽为择期PCI，但前降支粗大、供血范围广，病变位于前降支近中段，长病变，因此需要确切抑制血小板功能，防止支架内血栓形成。
抗血小板用药体会：1.本例患者虽溶栓后出现消化道大出血，但分析其原因，考虑与急性心肌梗死应激性溃疡、溶栓药物应用有关。2.患者消化道造影及胃镜未见溃疡等情况，华法林抗凝治疗过程中未再发生出血事件，因此考虑患者能够耐受阿司匹林+替格瑞洛的双联抗血小板药物治疗。3.患者为前降支近段严重狭窄、长病变，一旦发生支架内血栓形成，会再次发生大面积心肌梗死甚至猝死。故我们选择抗血小板疗效更为确切的阿司匹林+替格瑞洛的双联抗血小板药物治疗方案。
个人用药经验及心得回顾：1.年欧洲急性ST段抬高型心肌梗死诊疗指南建议溶栓48小时后可考虑更换为强效P2Y12抑制剂，即普拉格雷或替格瑞洛。医院的DAYU研究也证实了替格瑞洛在我国患者中应用的安全性和疗效。2.对于ACS患者、前降支近端或左主干病变以及合并糖尿病等血栓高风险患者应该给予更积极的抗血小板治疗。
医师介绍王文广，医学博士，医院心内科副主任医师。年毕业于天津医科大学心血管内科专业，获医学博士学位。在国内外期刊发表论文20余篇，其中2篇为SCI收录。参与完成冠脉PCI治疗、冠脉旋磨术、FFR、IVUS心脏永久起搏器植入术及射频消融术共余例。目前主要从事急性心肌梗死的急救工作。
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