糖尿病周围神经病基层诊治管理专家指导意见（年）:诊断流程和治疗
本指导意见涵盖发病机制、流行病学、分型及各型临床特征、诊断标准、诊断方法、鉴别诊断、诊断流程、治疗、转诊建议和糖尿病周围神经病（diabeticperipheralneuropathy，DPN）的筛查与管理等内容，本文仅就诊断流程和治疗部分进行阐述，感兴趣读者可订阅中华全科医师杂志年第六期进行全文阅读。
诊断流程
糖尿病周围神经病（diabeticperipheralneuropathy，DPN）的诊断流程见图1。
注：DPN糖尿病周围神经病；NCS神经传导测定；EMG肌电图；SSR皮肤交感反应；QST定量感觉测定
▲图1基层医疗机构DPN的诊治管理流程
九、治疗
糖尿病周围神经病（diabeticperipheralneuropathy，DPN）在亚临床阶段时已经出现神经损害，一旦筛查阳性考虑DPN诊断，应尽早开始治疗。
（一）糖尿病的治疗
控制血糖是目前唯一可以阻止DPN发生和发展的治疗措施。因此，DPN治疗首先要保持血糖稳定，建议将HbA1c控制在7%以内。
（二）针对发病机制的治疗
1．神经修复：
常用药物有甲钴胺、B族维生素等。
2．抗氧化应激：
常用药物有α-硫辛酸等。
3．改善微循环：
存在糖尿病微血管病变时，建议使用改善微循环药物，常用药物有前列腺素E1（PGE1）、胰激肽酶等。临床实践中活血化瘀类中药有一定效果，但目前尚缺乏高质量的循证医学证据。
4．改善代谢紊乱：
如醛糖还原酶抑制剂依帕司他等。
但有临床研究显示，当DPN发生后，目前尚无药物能够逆转已发生的周围神经病。
常用针对发病机制的治疗药物见表2。
表2常用针对糖尿病周围神经病发病机制治疗药物的用法及不良反应
药物名称
用法
剂量
不良反应
注意事项
甲钴胺注射液
静脉注射
0.5mg+10ml生理盐水，1次/d
偶有皮疹、胃肠道反应、血压下降
甲钴胺过敏者禁用
肌肉注射
0.5mg、1次/d
皮疹、头痛、出汗，肌内注射部位疼痛、硬结
甲钴胺片
口服
0.5mg、3次/d
食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、皮疹
维生素B1片
口服
10mg、2次/d
过敏反应（吞咽困难、瘙痒、面唇眼睑浮肿、喘鸣）
维生素B1不能静脉给药
维生素B1注射液
肌肉注射
mg、1次/d
α-硫辛酸胶囊
口服
0.2、3次/d或0.6、1次/d
头胀、呼吸困难、血小板功能异常、皮疹、偶有胃肠道反应、低血糖
过敏者禁用；不与葡萄糖溶液或林格液及所有可能与硫基或二硫键起反应的溶液配伍；避光保存
α-硫辛酸注射液
静脉滴注
0.3~0.6+ml生理盐水，1次/d
依帕司他片
口服
50mg、3次/d
过敏、偶见胆红素升高、肝酶升高、胃肠道反应、血小板计数减少等，极少见头晕、嗜睡、乏力、浮肿、四肢麻木疼痛
服用本品后尿液可能出现褐红色；过敏体质者慎用
贝前列腺素片
口服
40mg、2次/d
面潮红、出血、血压低、心率快、黄疸和肝酶升高、眩晕、过敏、血细胞计数减少、胃肠道反应
心功能衰竭、青光眼、眼压升高、胃溃疡、间质性肺炎患者慎用
前列地尔注射液
静脉推注
5~10μg+10ml生理盐水，1次/d或2次/d
静脉滴注
5~10μg+ml生理盐水，1次/d或2次/d
其中口服药物一般情况下可长期使用，需注意监测不良反应。
（三）对症治疗
1．神经痛是影响DPN患者生命质量的主要因素之一，临床有多种药物可以改善患者神经痛的症状。
（1）选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）及去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）类药物：如文拉法辛和度洛西汀。
（2）抗惊厥药物：可选用的药物有普瑞巴林、加巴喷丁、卡马西平、奥卡西平、托吡酯等。
（3）三环类抗抑郁药物：如阿米替林，对于合并睡眠障碍者效果更好，为减少不良反应可从小剂量开始。
（4）其他药物：抗抑郁药和抗惊厥药无效时，可选用曲马多等阿片制剂，但应注意呼吸抑制等不良反应和长期应用可能产生的依赖性等。
年美国糖尿病学会发布的《糖尿病神经病变的立场声明》指出：①普瑞巴林或度洛西汀作为治疗痛性DPN的首选药物；②基于经济、并发疾病和可能的药物相互作用方面的考虑，加巴喷丁也可以作为起始治疗药物；③虽然尚未得到美国食品药品管理局（FDA）的批准，但三环类抗抑郁剂也能有效地治疗痛性DPN，但需要注意该药严重的不良反应；④鉴于具有高度成瘾风险以及其他并发症，不推荐鸦片类制剂作为一线或二线治疗与DPN有关的疼痛。
常用的治疗神经痛药物见表3。
表3常用口服治疗神经痛药物的剂量及不良反应
药物名称
剂量
不良反应
注意事项
度洛西汀片
20mg、1次/d起始，至60mg、1次/d
恶心、口干、便秘、食欲下降、疲乏、嗜睡、出汗增多
禁止与MAOI和5-羟色胺强化剂联用，因为会出现危及生命的中枢5-羟色胺综合征；禁止用于未经治疗的窄角型青光眼患者
普瑞巴林片
50mg、3次/d起始，至mg、3次/d，若维持mg/d剂量2~4周后疼痛未充分缓解，可增至mg/d、分次服用
头晕、嗜睡、共济失调、意识模糊、乏力、思维异常、视物模糊、运动失调、外周水肿
同时服用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI类）药物时，血管性水肿发生可能性增加；存在超敏反应患者禁用
加巴喷丁片
mg、1次/d起始，增至~mg、3次/d
眩晕、嗜睡、共济失调、震颤、胃肠道反应
存在血糖波动、出血性胰腺炎等风险
卡马西平片
mg、2次/d起始，增至mg、3次/d
头晕、头痛、共济失调、胃肠道反应、过敏性皮炎、剥脱性皮炎、白细胞计数减少
卡马西平过敏、房室传导阻滞、血清铁严重异常者、有骨髓抑制史、肝卟啉病、严重肝功能不全者禁用；避免与MAOI合用，服用卡马西平前，停用MAOI2周；卡马西平对发作性疼痛的效果优于持续性疼痛
阿米替林片
25mg、1次/晚起始，维持50~mg/d、最高mg/d
嗜睡、视物模糊、口干、直立性低血压和心动过速
因抗胆碱能和镇静的不良反应以及可能的跌倒风险，年龄≥65岁者剂量应≤75mg/d；应用剂量mg/d时突发心脏死亡的风险增加
文拉法辛片
25mg、2次/d或、3次/d起始，逐渐增至75~mg/d、分次服用，最高量mg/d
恶心、厌食、腹泻、头痛、不安、无力、嗜睡、失眠、头晕、震颤
闭角型青光眼、癫痫、严重心脏疾患、高血压、甲状腺疾病、血液病患者慎用；用药全程监测血压
曲马多片
50mg、1次/d起始，可多次给药，最高量~mg/d
出汗、恶心、呕吐、头晕、无力、嗜睡等，罕见皮疹、心悸、直立性低血压
与中枢镇静剂合用时需减量，不与MAOI合用，注意药物成瘾性，肾功能、心功能不全者慎用或酌情减量
注：MAOI单胺氧化酶抑制剂
2．DAN引起的各系统受累的症状，可根据情况分别治疗，同时应避免使用可能加重自主神经病症状的药物。
（1）胃肠道排空功能减退：注意停用影响胃动力的药物，例如鸦片类制剂、三环类抗抑郁剂等；可适当选择胃肠动力药物，短期可应用：①多潘立酮（吗丁啉）：外周性多巴胺受体阻滞剂，常用剂量为10mg、3次/d，餐前30min服用；②西沙必利（cisapride）或莫沙比利：主要通过刺激肠肌层神经丛，增加乙酰胆碱的释放而起作用，剂量为10mg、3~4次/d，4周为1个疗程；③甲氧氯普胺（胃复安）：兼有胆碱能和抗多巴胺能作用，由于其易透过血脑屏障而出现锥体外系的不良反应，因此不宜长时间使用，常用剂量为10mg、3次/d；④临床实践中针灸、中药有一定效果，但目前尚缺乏高质量的循证医学证据。
（2）腹泻：①可乐定（clonidine）：可以兴奋肠黏膜α2肾上腺素受体，增加机体对水、钠的吸收，从而起到止泻的作用；常用剂量为0.1~0.6mg、2次/d，使用时应注意防止直立性低血压；②盐酸帕罗哌丁胺（loperamide）：主要作用于肠壁神经的阿片受体，通过抑制乙酰胆碱和前列腺素的释放使肠蠕动减少，排便次数减少，首剂4mg，每次在不成形的大便后再服2mg，每日不超过16mg，逐渐调整剂量，腹泻停止后应及时停药；③蒙脱石散：为硅酸盐晶体，具有阳离子交换树脂样作用，对消化道内的病毒、病菌及产生的毒素有固定、抑制作用，减少这些物质对胃肠黏膜的损害，过量服用易致便秘；④还可适当选用调节肠道菌群的药物。
（3）便秘：首先应调整饮食结构，多吃富含粗纤维的食物，必要时可使用不为肠道所吸收的胃肠动力药。
（4）直立性低血压：注意在抗高血压时，慎用利尿剂和α1受体阻滞剂，可以应用拟交感神经类药物。米多君是周围选择性、直接α1肾上腺能受体激动剂，也是被FDA批准用于治疗直立性低血压的药物，应用该药时应该逐渐地调整剂量。对于存在明显直立性低血压者，还可使用弹力袜，但需注意下肢的血液循环情况，同时应告诉患者缓慢起立。
（5）尿潴留：目前无特殊的治疗方法，主要以对症治疗为主。轻者可以采用热敷或按摩等下腹加压的方法，较重者可用新斯的明0.25~0.50mg肌肉注射，严重者行导尿术或留置尿管，必要时可行膀胱造瘘。
（6）性功能障碍：其病因较为复杂，既有自主神经病的影响因素，也有心理和其他影响因素，故治疗效果不佳。对于阳痿患者，可以采用心理、行为疗法配合药物治疗。
（四）非药物治疗
1．局部治疗：辣椒素具有耗竭传入神经的P物质的作用，每天涂抹3~4次，可缓解和减轻疼痛，通常在2周起作用，不良反应为涂抹部位出现烧灼感、麻刺感、红肿和叮刺感。
2．外周神经减压手术：有助于改善嵌压部位的血流，改善疼痛等症状，并可减低肢体溃疡和截肢的发生率，但并非所有的DPN患者均适合手术治疗，四肢远端对称性的DPN或血糖波动引起的急性痛性DPN行手术治疗不能获益。
3．经皮神经电刺激、针刺治疗和脊髓电刺激等，后者可对某些慢性难治性神经痛有效，但长期疗效仍需大样本研究证实。
4．心理疗法：训练患者认识和感知对战胜疼痛反应的重要性，传授患者控制生理过程中的技巧，如肌肉的紧张与放松等。
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