王倩 杜权
，重庆医院麻醉科（王倩、杜权）
国际麻醉学与复苏杂志,,39(03):-
DOI：10./cma.j.issn.-..03.14
基金项目：无
REVIEWARTICLES
右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是α2肾上腺素能受体激动剂，α2∶α1受体结合比例是∶1，其镇静、抗焦虑、镇痛作用强于可乐定。Dex作为为数不多能够提供麻醉需要的镇静、镇痛、抗焦虑、呼吸抑制轻的药物，掀起了近几年的研究热潮，尚有麻醉“神药”的称呼。起初作为全身麻醉辅助用药，为全身麻醉患者提供镇静作用。后来在区域麻醉阻滞中的应用研究逐渐增加，而可视化超声技术的快速发展使得对于该药的研究进入高潮。现就Dex在区域麻醉中的具体使用综述如下。
1 Dex在区域麻醉中的辅助作用
区域麻醉包括椎管内麻醉和神经阻滞麻醉，具有经济快捷、操作简便的优点，避免了全身麻醉药物引起的副作用，为手术提供有效镇痛，同时也可用于术后镇痛，在临床中得到广泛应用。然而，在实施区域麻醉的过程中，患者意识处于清醒状态，容易产生恐惧、焦虑，从而影响操作的实施、术后康复。因此，需要选择恰当的麻醉辅助药品减少患者的不良情绪，同时提高安全性、增加舒适度、促进术后恢复。
1.1 Dex辅助镇静
过去麻醉医师常在区域麻醉时辅以丙泊酚、咪达唑仑等缓解患者的焦虑、紧张。但这些辅助药品都具有明显的呼吸抑制作用。Dex为高选择性激活α2肾上腺素受体，具有镇静、抗焦虑的作用，对呼吸抑制作用轻微。有报道表明，Dex仅引起静息分钟通气量轻度减少，主要表现为潮气量减少，对pH值和PaO2无明显影响，对呼吸频率的影响也不大。Matsunami等报道了面罩通气困难合并严重阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的高龄患者在Dex的辅助下成功完成了i-gel喉罩的插入，这说明Dex在提供镇静作用的同时几乎不会引起呼吸抑制。
Dex起始剂量为0.2~1.0μg/kg，输注时间超过10min；维持剂量为0.2~0.8μg·kg-1·h-1。Song等临床研究表明，Dex静脉注射1.0μg/kg的负荷剂量，术中维持使用0.25、0.50、0.75μg·kg-1·h-1均能够提供足够的镇静效果，但随着剂量的增加，低血压的发生率也呈上升趋势，故研究认为小剂量，即0.25μg·kg-1·h-1，是Dex用于区域麻醉辅助镇静作用的最佳剂量。
1.2 Dex的术中唤醒作用
与传统镇静药物的镇静机制不同，Dex主要通过激动脑干内蓝斑的α2肾上腺素受体，而不是大脑皮质的γ氨基丁酸受体发挥镇静作用。故其镇静状态具有易唤醒的特点，是目前唯一可术中唤醒的镇静药。
神经外科的部分手术涉及特殊的功能区域，术中需辅以神经生理学检查评估手术引起的神经功能改变或确定手术部位，这就要求患者能够配合医师的指令。此前，我们将丙泊酚、氯胺酮和芬太尼等用于这类手术，患者不仅配合程度差而且容易产生呼吸抑制，而Dex的出现无疑成为了这类手术的不二选择。
0.2~0.5μg·kg-1·h-1的Dex在清醒开颅手术、深层脑刺激、语言区域附近手术等操作中能够提供医师满意的镇静、合作和血流动力学稳定。Dex镇静后的唤醒仅需要声音刺激，同时还能起到脑保护的作用。除了用于神经外科以外，最近Iwata等报道了在非插管胸腔镜手术中Dex的成功应用，3名通气功能严重受损的患者在硬膜外麻醉后静脉输注Dex，提供良好镇静的同时患者能够配合并能进行适当交流。
2 Dex在神经阻滞中的应用
神经阻滞是将局部麻醉药注射到神经干旁，暂时阻断神经传导功能，从而达到镇痛效果的方法。其特点是麻醉药物用量少，对患者全身影响较小，利于术后康复，禁忌证相对椎管内麻醉较少。Willam于年在暴露的臂丛周围注射可卡因开启了对局部麻醉药和神经阻滞技术的进一步研究。神经刺激仪的出现使外周神经阻滞得到普及，而现代可视化技术——超声引导下的神经阻滞更是大大提高了穿刺的成功率，得到越来越多麻醉医师的亲睐。
为进一步提高神经阻滞的安全性、增强局部麻醉作用、延长镇痛时间，人们在神经阻滞的过程中加入佐剂，如近年来，大量动物实验表明Dex作为区域麻醉的佐剂，不仅能够起到镇静、镇痛和抗焦虑的作用，还能减少应激反应、减少炎症介质的释放，增加局部麻醉药的麻醉效果，延长阻滞时间，具有安全性。Ouchi等的研究表明，Dex对利多卡因的增强作用是剂量相关的。有研究认为静脉注射Dex延长局部麻醉药臂丛神经阻滞的镇痛时间，减少术后吗啡的需要量。
在健康者超声引导下尺神经阻滞麻醉的临床研究表明，20μgDex和0.75%罗哌卡因的混合使用能够使尺神经阻滞效果延长60%，而静脉输注20μgDex仅能将阻滞效果延长10%，该研究提示Dex与局部麻醉药混合用于局部的效果优于静脉输注。Kaygusuz等报道Dex可以缩短左布比卡因臂丛神经阻滞的感觉和运动阻滞时间，镇痛时间延长，同时能够减少镇痛药物的使用。Rancourt等报道超声引导下胫后神经阻滞中，1μg/kgDex和0.5%罗哌卡因的混合应用可以延长感觉神经的阻滞，但对起效时间没有太大影响。El-Shalakany和Salah认为，Dex加入利多卡因静脉区域麻醉可以提高麻醉的质量和舒适度，减轻止血带疼痛，延长神经阻滞时间，减少镇痛药物需求量。临床实验已证实，关节腔内注射2μg/kgDex作为局部麻醉药辅助用药可以明显加强术后镇痛的效果。
但Dex增强局部麻醉药作用的机制尚未完全清楚，可能与以下3个方面有关：①α2肾上腺受体激动剂直接作用于Aδ和C外周传入神经纤维，增加K+通道的开放，细胞发生超级化，抑制了电压门控Na+通道电流，阻滞了动作电位的传导，进而加强局部麻醉药的作用机制；②Dex激动血管平滑肌细胞α2B受体，引起血管收缩，降低局部麻醉药的吸收，从而延长局部麻醉药的作用时间；③Dex抑制环核苷酸门控阳离子通道，改变神经元的兴奋性产生镇痛效应。
3 Dex在椎管内麻醉中的应用
Kaur等将例硬膜外麻醉下行下肢手术的患者随机分为两组，所有患者均使用0.75%罗哌卡因20ml，实验组患者麻醉时局部麻醉药中加入Dex，结果发现，Dex能够延长神经阻滞时间，加强运动和感觉神经阻滞效果，推迟硬膜外镇痛给药时间，减少镇痛药物的使用。Han等报道剖宫产术硬膜外麻醉中，罗哌卡因混合Dex可以加快罗哌卡因起效时间，减少牵拉反应和寒战的发生，同时不会影响新生儿脐静脉血气分析和1、5min的Apgar评分。Dex混合左布比卡因腰段硬膜外麻醉也得到相似的结论，同时发现硬膜外复合Dex的患者BIS值较对照组明显下降。
Abdallah等的Meta分析研究表明，在蛛网膜下腔麻醉时静脉给予Dex，感觉阻滞时间至少延长34%，运动阻滞时间延长17%以上，镇痛药物的需求量减少至少53%，同时并不增加低血压、呼吸抑制的发生。Zhang等通过Meta分析表明，与可乐定相比，Dex混合局部麻醉药椎管内用药可显著延长椎管内麻醉的阻滞时间，并推迟术后镇痛药物启动时间。以上研究均证实了在椎管内麻醉时使用Dex加强局部麻醉药麻醉效果的有效性。
目前认为以下几点可能是Dex在椎管内麻醉产生易化作用的主要机制：①外周血管上α2受体的激活引起血管收缩，蛛网膜下腔麻醉药物的清除率下降从而延长了麻醉药物的作用时间；②抑制Aδ和C传入神经纤维，K＋通道开放、K＋电流增加、细胞超级化，阻滞疼痛信号的传递，在外周神经产生镇痛作用；③蓝斑作为延髓-脊髓去甲肾上腺素能下行通路的起源，在伤害性神经递质分泌、转运中起着重要作用，Dex作用于蓝斑抑制突触前膜P物质的释放，同时阻断脊髓后角伤害性信息的传导，产生镇痛作用；④Dex作用于脊髓突触前膜和突触后膜的α2A，抑制脊髓水平去甲肾上腺素释放，同时协同胆碱能神经的兴奋，减少伤害性刺激。
4 Dex在小儿区域麻醉中的应用
目前，Dex在儿科患者的应用尚未在其说明书上明确指出，其在儿童体内的药代动力学特性还未被研究，但Dex具有镇静、抗焦虑、镇痛的效果，恰如其分地解决了小儿在区域麻醉实施和手术过程中容易哭闹、恐惧和不配合的问题。国外已有大量关于Dex应用于小儿麻醉中的研究，如PICU和小儿检查中镇静，全身麻醉术前、术中、术后使用可以减轻术前焦虑、利于术中唤醒、减少术后躁动和术后镇痛药物的使用。近年来国内也有不少Dex在小儿麻醉使用的文献，随之，其在小儿区域麻醉中使用的报道也逐渐增加。
佘应军等报道，0.2%左布比卡因混合2μg/kgDex、0.2%左布比卡因、0.25%左布比卡因平均镇痛时间分别是19.6、5.84、7.23h，镇痛效果明显延长，但起效时间和运动阻滞时间差异没有统计学意义。此外，0.25%罗哌卡因复合2μg/kgDex行小儿骶管阻滞时，镇痛时间明显延长，术中和术后镇痛药物用量也明显降低。Tong等通过Meta分析表示，Dex作为骶管麻醉的佐剂可以提供良好的镇痛作用，并不影响血流动力学。Chen等报道了6例行膝关节手术的小儿患者，在超声引导下单次收肌管内注射0.5μg/kgDex联合0.2%罗哌卡因能够产生更好的术后镇痛效果，这对Dex用于小儿术后镇痛有一定的指导意义。
5 小 结
Dex的催眠作用继发于中枢α2A受体的激活，进而引起去甲肾上腺素能神经元超极化，抑制蓝斑神经元和脊髓下行通路中去甲肾上腺素的释放。这种抑制性控制引起神经递质的减少，从而降低组胺分泌，产生无通气抑制，与正常睡眠相同的催眠效果，这使Dex成为接近理想的镇静剂。在脊髓中，位于背角的神经元α2C受体和α2A受体的激活直接通过减少传入端P物质和谷氨酸的释放，使G蛋白介导激活钾通道发生超级化从而减少疼痛传播。良好的镇静、轻中度的镇痛、中枢保护、局部抗炎作用使Dex成为良好的区域麻醉辅助药品，但需要注意使用过程中出现低血压和心动过缓。
同时，Dex在区域神经阻滞中的应用还缺乏有效的数据，在兔蛛网膜下腔使用10μgDex会引起脑膜的组织病理学改变，故在除静脉途径以外的使用方式的安全性和可行性方面还有待深入研究。此外，如不同麻醉方式中Dex的给药剂量、给药时机、给药途径对Dex作用的影响，在小儿患者骶管麻醉应用的最佳剂量及安全性，都需要更多的临床研究进行探索。
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