陈有昌，男。汉族，年6月18日出生。年8月毕业于广西医学院医疗系（本科）。主任医师，中华医学会广西分会心电图学专科学会第一届委员会副主任委员。退休前在广医院工作并任功能科主任、心电图室主任。医院体检部总检兼健康咨询工作。先后在国内省级杂志及核心刊物发表综述及论文20多篇，积累各种心电图与心电向量教案十多件。年“用心电向量图与上胸部心电图标测分析J波研究”（第一作者）获南宁市科技进步奖二等奖，年“利用心电向量图对胸导联终末R`的研究分析”（第三作者）获柳州市科技进步三等奖。年出版了“实用心电图和心电向量图学”。
二左前分支传导阻滞
左前分支阻滞诊断标准：额面电轴在-45到-90度间，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，且SIIISII。后来多数书本改成-30°~-90°，外加RaVLRI。
部分学者认为I导联尚可呈R、r或Rs（rs）型（实际上I导联无小Q波的不少），但aVL必需呈qR型。当I呈Rs或rs型时，r/s必需明显大于1，且其S波必需小于1mm。有学者认为电轴在-30到-45度时属于不完全性左前分支阻滞，除前述标准外，必需是SIIISaVFSII。-45°~-90°为完全性左前分支阻滞，符合率较高。
图9-14左前分支传导阻滞心电图
本图电轴-80°，I、aVL呈qR型，II、III、aVF呈rS型，SIIISaVFSII，RaVLRI，RaVLRaVR，完全符合左前分支阻滞特征。
注意这里aVR导联R/Q1，不一定就是右室大！几乎电轴达到显著左偏或右偏时，额面向量投影在aVR导联正侧部分就会大于投影在负侧部分，而出现这种心电图改变。
注意：诊断标准II、III、aVF呈rS型的r波的电压不应大于5毫米。如果是RS型就要注意R明显小于S波，如II导联R波电压过高，额面QRS环在第三象限的面积就会增大，这样一来，QRS环在第四象限的面积就不能达到第四象限应占2/3(或70%)以上的诊断标准。
同理I导联S波电压过深，达到1mm以上，额面QRS环在第三象限的面积就会增大，QRS环在第四象限的面积就不能达到第四象限应占2/3(或70%)以上的诊断标准。
注意：此图还有落在ST段及T波前支根部的频发房性早搏伴P-R大于T-R现象。
能排除逆行P波吗？
不符合逆行P波---注意下壁导联P波落在ST段上，能清楚看到P`波是正向的。
图9-15可疑左前分支传导阻滞---I导联S波过深心电图
本图额面电轴-63度，I、aVL均呈qRs型，II、III、aVF呈rS型，SIIISII，RaVLRI，除I、aVL有小s波外，都符合左前分支阻滞的心电图特征。这里I导联的S波达到要2mm。
是否符合左前分支阻滞？
我们用向量图来解释。
图9-16可疑左前分支传导阻滞额面向量图
额面向量图QRS环呈长卵圆形，逆钟向运行，泪点运行正常，环体81.5%在X轴上方，但在第四象限面积仅占48%，不符合左前分支阻滞第四象限面积占70%（或2/3）以上的诊断标准。
图9-17可疑左前分支阻滞--II导联R波电压过高心电图
此图为女18岁体检心电图，这份图电轴左偏-59o度（心电图号：），SIIISII，RaVLRI，应考虑左前分支阻滞，
但II导联不是rS型，呈R/S，是否符合左前分支阻滞？
看看其向量图就清楚了。
其额面向量图如下
图9-18可疑左前分支阻滞--II导联R波电压过高额面向量图
该额面向量环环体呈逆钟向运行，初始向量指向右下，15ms后转到左下，终末向量在右上方为主，小部分在左上。环体在左上面积仅达48.9%，远远没有达到左前分支阻滞要求在左上面积要达到总面积2/3以上的标准。
心电图在II导联呈RS型情况下，虽然电轴偏移度数够及SIIISII，但II导联R波电压高就意味着在第I象限的面积相对增大，这样在第IV象限的面积就会相对减少，达不到左前分支阻滞的诊断要求。
三左后分支阻滞向量图诊断
典型的LPFB的ECG特征：1)电轴右偏+度左右（完全性），+90～+度（不完全性）.2)SIQIII型：I、aVL导联呈rS型，II、III、aVF呈qR型，q波时限小于0.02秒。3）RII、RIII相对较高。4）QRS时间正常，一般不超过0.10秒。5）能排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心的影响所致等，就能够确定诊断！
由于单独LPFB比较少见，所以一般经验不足的ECG医师也不是很了解，如何准确诊断，的确是一个问题。
LPFB的VCG诊断要点：①额面QRS环初始向量在左上，环体顺钟向运行。②额面QRS环在左下和右下展开，右下面积＞总面积20%。③QRS最大向量＞度,或半面积向量90度。④QRS环时限稍有延长或正常。当然，VCG符合此条件也需要结合临床，排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁心肌梗死与垂位心的影响所致的额面电轴右偏及右下象限面积＞总面积20%等情况。
图9-19非典型左后分支阻滞心电图与向量图
这份图患者无右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁MI与垂位心等，其ECG的I、aVL导联呈rS型，III、aVF导联呈qR型，但II导联不呈qR型，额面电轴为度（I导联-1.5；III导联+4），不完全符合条件。能考虑LPFB吗？往往不好确定。
该额面QRS环初始向量在左上，环体CW向运行。QRS环在左下和右下展开，环体的左下与左上面积分别为43.2%、4.2%，合计47.4%，比在右侧面积小，这样半面积向量必然＞90°，其次，半时间向量也＞90°，约+°，又能排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁MI与垂位心等，所以基本符合LPFB的VCG特征。
图9-20左后分支阻滞心电图与向量图
本图额面电轴+度，I、aVL导联呈rS型，II、III、aVF导联呈qR型，基本符合LPFB的VCG特征。
该额面QRS环初始向量指向左上为主，环体CW向运行。QRS在左下和右下展开，环体的右上与右下面积分别为5.3%、60.2%，共65.5%，在右侧面积远比左侧大，半面积向量必然＞90°，其次，半时间向量也＞90°，约+°，又能排除右室肥大、肺心病、肺气肿、广泛前壁MI与垂位心等，所以基本符合LPFB的VCG特征。
未完待续。。。。。。
编辑：温玉阳
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