本文原载于《中华麻醉学杂志》年第2期
开胸手术创伤大，围术期应激反应和术后疼痛较剧烈，尤其是老年患者，由于其各系统功能发生退行性改变，围术期不良刺激可能导致较严重的并发症，影响预后。椎旁神经阻滞可直接阻断术侧神经传导，提供更完善的镇痛效果[1]，由于仅阻滞单侧椎旁神经，对心血管功能影响小。因超前镇痛可防止外周和中枢敏化，抑制痛觉过敏[2]。因此本研究拟探讨椎旁神经阻滞用于开胸术老年患者超前镇痛的效果，为临床提供参考。
资料与方法
本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者签署知情同意书。选择择期左侧开胸食管癌根治术患者60例，年龄65～70岁，体重指数18～23kg/m2，ASA分级Ⅰ或Ⅱ级，高血压分级低于3级，无吸烟史，无神经精神疾病史，凝血功能未见异常。采用随机数字表法分为2组(n＝30)：全凭静脉麻醉组(I组)和全凭静脉麻醉联合椎旁神经阻滞组(B组)。
入室后常规监测ECG、BP、HR、SpO2和BIS，开放外周静脉，局麻下行右侧桡动脉穿刺置管和右侧中心静脉穿刺置管。静脉输注右美托咪定0.4μg·kg－1·h－1，静脉注射咪达唑仑0.04mg/kg、异丙酚2mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、罗库溴铵0.8mg/kg进行麻醉诱导，插入双腔气管导管，纤支镜确保对位良好后机控通气，吸呼比1∶2，VT8ml/kg，调整呼吸频率，维持PETCO～45mmHg(1mmHg＝0.kPa)。B组右侧卧位，在超声引导下行椎旁神经阻滞，于左侧T4-8肋间椎旁间隙分别注入0.5%罗哌卡因5ml。改单肺通气后，VT5～6ml/kg、PEEP4～5cmH2O(1cmH2O＝0.kPa)，调整呼吸频率，维持PETCO～45mmHg。静脉输注异丙酚6～8mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg－1·min－1进行麻醉维持，维持BIS值40～60，间断静脉注射罗库溴铵维持肌松。术中维持MAP70～mmHg，尿量0.5～1.5ml·kg－1·h－1、CVP8～12cmH2O。术后镇痛：关胸时静脉注射舒芬太尼0.15μg/kg，并连接PCIA镇痛泵。PCIA方法：舒芬太尼2μg/kg＋地佐辛10mg＋右美托咪定μg，用生理盐水ml稀释，背景输注速率2ml/h，PCA剂量2ml，锁定时间15min。缝皮结束停用所用麻醉用药，待达到拔管指征后拔除气管导管，送麻醉恢复室。
于切皮前5min(T0)、切皮后5min(T1)、开胸后5min(T2)记录MAP和HR，记录术中麻醉药用量、气管拔管时间、拔管后30min时SpO2。采用Prince-Henry评分法评价术后疼痛水平(0分为咳嗽时无疼痛；1分为咳嗽时有疼痛；2分为安静时无疼痛，深呼吸时有疼痛；3分为安静状态下有较轻疼痛，可以忍受；4分为安静状态下有剧烈疼痛，难以忍受[3])，术后维持Prince-Henry评分≤3分。记录PCIA单位时间用药量、术后肺部并发症(肺部感染、肺不张、呼吸衰竭等)发生情况、入ICU情况及术后恢复时间。
采用SPSS17.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，随机区组设计的计量资料比较采用成组t检验，重复测量设计的计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，计数资料比较采用χ2检验，P0.05为差异有统计学意义。
结 果
2组患者一般情况各指标、手术时间、输液量和尿量比较差异无统计学意义(P0.05)，B组异丙酚、瑞芬太尼和罗库溴铵用量较I组降低(P0.05)，见表1。
2组各时点MAP和HR均在正常范围内波动，未见心血管事件发生。与I组比较，B组气管拔管时间缩短，气管拔管后30min时SpO2升高，PCIA单位时间用药量减少，术后肺部并发症发生率和入ICU率降低，术后恢复时间缩短(P0.05)，见表2。
讨 论
本研究在超声引导下行椎旁神经阻滞，该方法操作简单，阻滞效果确切，且并发症较少。参照文献[4]本研究选择于术侧T4-8肋间椎旁间隙分别注入0.5%罗哌卡因5ml进椎旁神经阻滞。
本研究结果表明，术前超声引导下椎旁神经阻滞可阻断手术部位伤害性刺激传导，明显降低术中全身麻醉药物用量，术中行切皮和开胸等伤害性刺激较大的操作时患者血流动力学平稳，为术中提供完善的镇痛效果；还可缩短气管拔管时间，减少术后静脉镇痛药用量，以上结果提示椎旁神经阻滞用于开胸术老年患者具有良好的超前镇痛效果。
开胸术后早期易发生肺功能损伤，主要由限制性通气障碍造成，而疼痛是引起术后限制性通气的主要原因[5]。本研究结果表明，术前超声引导下椎旁神经阻滞可明显降低术后肺部并发症发生率，缩短患者术后恢复时间，有利于患者预后。胸段硬膜外麻醉联合全身麻醉可有效减轻开胸术患者围术期应激反应和疼痛，但由于其阻滞交感神经，使心脏每搏量减少，心输出量减少，且使外周血管扩张，机体有效循环血量相对减少，最终导致血压下降，心肌收缩减弱等循环抑制现象；同时胸段硬膜外麻醉并发症发生率较高，且后果较严重[6]。Bigeleisen等[7]研究表明，椎旁神经阻滞可产生与胸段硬膜外麻醉相同的镇痛效果而避免了低血压和硬膜外血肿的风险。
综上所述，椎旁神经阻滞用于开胸术老年患者具有良好的超前镇痛效果。参考文献（略）
赞赏
联系电话：