心电学钟杭美复杂心律失常的分析技巧

来源：心血管网

钟杭美：医院全军心血管内科中心主任技师，曾获军队科技进步三等奖2项；参编专著3部，市级科技进步三等奖1项。任“中国心力衰竭协会心电信息分会”常务委员。学术任职：“中国心力衰竭协会*心电信息分会”常务委员。

1概论医学网转载请注明

心律失常在临床十分常见，是心血管病中最常见的病症。心律失常的类型较多，有的呈持续性发作，有的呈阵发性发作。对于持续发作的心律失常，大多数患者可根据心电图表现而确定诊断，少数患者者需经过心脏电生理检查才能明确。而对于阵发性心律失常，特别是复杂心律失常如能正确诊断，常可影响患者的治疗与预后。医学网转载请注明

在心律失常的各种检查方法中，心电图不仅是一项最为简单易行的手段，而且对心律失常具有重要的诊断价值，但是，常规十二导联心电图只能记录3～5个心动周期，很难检测到一过性、非持续性的心律失常。而动态心电图(AECG)作为一种长时间（24小时或更长时间）连续记录并分析人体心脏在日常活动与安静状态下心电活动变化的方法，使常规心电图的记录时间得到延伸，特别是对阵发性心律失常的检出提供了准确的数据，对复杂性心律失常的诊断与鉴别提供了许多重要依据，如：间歇性房室阻滞、束支阻滞、间歇性预激综合症等甚至于恶性室性心律失常，可为临床提供更加全面可靠的诊断依据，有助于指导治疗，防止心血管事件的发生。医学网转载请注明

2复杂心律失常的分析技巧与诊断医学网转载请注明

由于复杂性心律失常往往掺杂着各种异常电生理现象，如文氏现象、折返现象、心室内差异性传导及隐匿性传导等，心电图亦有多种变化，如P-P间期不整、P波形态多变、P-R间期长短不一、QRS形态及时间多变等，因此，应用AECG长时间记录的优势，并熟练掌握分析复杂心律失常的基本方法，就能够加深理解、正确诊断和鉴别复杂心律失常。本文重点对P波形态、P-R间期及QRS形态及时间多变做一简要阐述。医学网转载请注明

2.1P波形态多变医学网转载请注明

众所周知，正常情况下，正常的窦性心律其P—P间期并不是绝对匀齐的，P—P间期可有一定程度的差异，但很少超过0.12s。而窦性P波的形态也不是一成不变的。P电轴常可随呼吸而发生一定程度的偏移，反映在Ⅲ、aVF、aVL等导联上，P波的方向可发生变化，可由直立变为倒置，也可以由倒置变为直立。但是在心电图同导联上除正常窦性P波外，还有其它形态的P波间断或连续出现则主要见于下述情况。医学网转载请注明

2.1.1多源性房性期前收缩：心电图特点为提前出现的P′波，其形态与窦性不同），同导联P′波形态各异，起源于心房下部者P波可倒置；P′R≥0.12秒，P′波后的QRS波群形态多正常，也可因伴心室内差异性传导而畸形。图1。医学网转载请注明

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3明图1一例多源性房性期前收缩，较久性窦性停搏，短暂性全心停搏心电图医学网转载请注明医学网转载请注明

患者女性，52岁。临床诊断：风湿性心脏病，心功能Ⅲ级，病态窦房结综合征（慢-快型）。本图的分析思路是：首先确定第1～3个心搏为为窦性心律，第4个心搏提前出现，其前有P波，为房性期前收缩；第5个心搏延迟出现，QRS波群形态与窦性相似，为交界性逸搏；第6个P-QRS-T波群提前出现，按照一般规律应为窦性夺获，但仔细分析我们发现其P波形态与窦性P波不同，而在其前的QRS波群J点处有一明显切迹，考虑为被干扰未下传的窦性P波，因此第6个心搏为房性期前收缩；第7个P-QRS-T波群也是提前出现，其P波形态与窦性及房性均不相同，考虑为多源性房性期前收缩。医学网转载请注明

心电图诊断：窦性心律，多源性房性期前收缩，较久性窦性停搏，短暂性全心停搏医学网转载请注明

2.1.2多源性房性心动过速：心电图特点为P波的频率一般大于次／分，P波形态不一，P-P间期亦不规整，有时容易与心房颤动发生混淆，但每个QRS波群之前都有一个与其相关的P′波。P-R间期多不一致。此型心律失常多见于冠心病与肺心病等。医学网转载请注明

2.1.3房性与交界性并行心律：房性与交界性并行心律均较为少见。心电图特点为异位P波的形态与窦性P波截然不同，房性P波可直立亦可倒置（Pˉ-R≥0.12s），交界性P波倒置（R-Pˉ＜0.12s），其共同特点为多系提早出现，其偶联间期长短不一，不加测量即可看出。异位P′波之间的间距相等或者成倍数关系，或者可找出最大公约数。房性或交界性并行心律的激动，常可与窦性激动同时或几乎同时进入心房，形成房性融合波。房性融合波的出现，更使P波形态呈多形性。图2。医学网转载请注明

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图2一例交界性并行心律心电图医学网转载请注明

患者女性，10岁。临床诊断：病毒性心肌炎。本图特征是P波形态多变，分析思路是先确定第5、8个心搏为窦性心律，因其P波形态相同，P-R间期固定；第3、7、10个心搏提前出现，其前有逆行P波，Pˉ-R间期＜0.12s，QRS形态正常，考虑为交界性期前收缩；但仔细分析我们发现偶联间期不等，异位搏动间距有倍数关系，而其它P波形态则介于窦性与异位P波形态之间，考虑为不同程度的房性融合波。医学网转载请注明

心电图诊断：窦性心律，交界性并行心律医学网转载请注明

需要鉴别的是：心房下部的房性P波与交界性逆行P波形态在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联均倒置，在aVR导联均直立，但鉴别要点是：房性P′-R间期≥0.12s；交界性Pˉ-R间＜0.12s，在并行心律时注意房性融合波出现的时间与形态变化，特别是与基本窦性P波的关系，方能明确诊断。医学网转载请注明

2.2P-R间期长短不一医学网转载请注明

正常情况下，窦性心搏的P-R间期是恒定的，每搏之间很少发生差异。当遇到一份心电图P-R间期长短不一时，应分析一下P-R间期的变化有无规律性，P-R间期变化见于多数的心搏，还是仅见于个别心搏。P-R间期变化不定可见于以下原因：医学网转载请注明

2.2.1游走性节律点：特别是窦房结至交界区之间的游走节律点，P-R间期变化特别明显。当节律点由窦房结向下游走至交界区时，随着P波形态的改变(由直立转为倒置)，P-R间期由0.12s变为负值(可达-0.20s)，当节律点由交界区向上游走时，P-R间期又可发生相反的变化。医学网转载请注明

2.2.2二度Ⅰ型房室阻滞：典型的二度Ⅰ型房室阻滞时，在心室漏搏之前出现P-R间期逐渐延长，在不典型的文氏型房室阻滞，P-R间期变化不定，可在延长之后再缩短，或维持两次心搏不变，但文氏周期中第一个心搏的P-R间期总是短于最后一个心搏的P-R间期。图3。医学网转载请注明

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图3一例二度Ⅰ型房室阻滞心电图医学网转载请注明

患者男性，83岁。阵发性心悸、胸闷。临床诊断：冠心病，高血压病III级。医学网转载请注明

心电图诊断：窦性心律，二度Ⅰ型房室阻滞医学网转载请注明

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2.2.3间歇性一度房室阻滞：P-R间期无规律地间歇性延长，当P-R间期过长时可引起房性反复心搏，甚至于折返性房性心动过速。医学网转载请注明

2.2.4交界区干扰现象：交界区干扰现象可表现为个别的心搏P-R间期延长，这是由于心房的激动抵达交界区时，后者正处于上一次激动所产生不应期中，此种现象可见于房性期前收缩、间插性期前收缩(交界性或室性)之后第一个窦性心搏，以及隐匿性交界性期前收缩之后第一个窦性心搏。医学网转载请注明

2.2.5频发性交界性期前收缩：当交界性期前收缩逆传至心房时，逆行型P波可能位于QRS波群之前，P-R间期0.12s，与基本心律的P-R间期明显不一致。医学网转载请注明

2.2.6间歇性预激综合征：当预激综合征间歇出现时，P-R间期可突然缩短，同时伴有QRS波群增宽并出现预激波。医学网转载请注明

2.2.7不完全性干扰性房室脱节：不完全性干扰性房室脱节常见于窦性心动过缓、不齐及／或交界区节律点频率增速时，P-R间期变化不定，但在心室夺获之前常可出现“P-R间期”逐渐缩短的现象，窦性P波逐搏与QRS波群接近，随后埋没于QRS波群之中，最后，穿出QRS波群而出现于ST段或T波之上，如时机适宜，即可下传心室而形成心室夺获。医学网转载请注明

2.3间歇性QRS波群形态、时间多变医学网转载请注明

正常的窦性心搏其QRS波群形态、时间与幅度，在同一导联内基本上是一致的。由于呼吸时QRS波群电轴的变化，可能引起QRS波幅的变化，但不会引起QRS波群时间、形态的变化。当遇到一份QRS波群时间、形态多变的心电图；应尽可能先找出基本心律(主导心律)，虽然有时这是不可能的。然后再分析与基本心律形态、时间不同的QRS波群。其分析思路与方法是：(1)异常的QRS波群其形态、时间改变是否具有一定的规律性，如QRS波群逐渐加宽，不同方向或振幅的QRS波群交替出现，抑或完全没有规律。(2)异常的QRS波群是提早抑或延迟出现的，与心率有无关系。(3)异常的QRS波群之前或其后有无P波，如有P波，应注意它的方向、形态与P-R间期(R-P间期)。(4)异常的QRS波群形态完全不一致，还是固定为几种类型等。医学网转载请注明

2.3.1室性心律失常：医学网转载请注明

2.3.1.1多源性室性期前收缩：心电图特点为宽大畸形的QRS波群提早出现，其前无相关的P波。异常的波群多呈现2～3种固定的类型。医学网转载请注明

2.3.1.2多源性室性心动过速（室速）：心电图特点为室速的QRS波群表现为2种或2种以上截然不同的形态、振幅、方向和时间。有时多源性室速是由连发的多源性室性期前收缩所组成。室性R-R间期明显不等，心室率在bpm左右。医学网转载请注明

2.3.1.3加速性室性逸搏心律（非阵发性室性心动过速）：心电图特点为：（1）QRS波群形态呈宽大畸形；（2）发作时多有一“预热”现象，即频率逐渐加快，然后稳定在一定水平；（3）频率较慢，心室率60～bpm。医学网转载请注明

2.3.1.4多形性室速：心电图特点为QRS波群形态在任一心电图导联上不断变化、节律不规则的室速，频率～次/min，多数发作能自行中止，偶可转为心室颤动。可根据Q-T(Q-TU)间期延长与否,分为长Q-T间期多形性室速、正常Q-T间期多形性室速，近年来提出的短Q-T间期多形性室速。医学网转载请注明

2.3.1.5室性并行心律：心电图特点为：（1）QRS波群：为室性呈宽大畸形，同导联形态相同，呈单源性，多在舒张中、晚期出现，易呈插入性。（2）偶联间期不等，差别＞0.08s（或0.06s）；（3）异位搏动间存在整数倍数关系，或所有的异位搏动之间的间期有一个公约数；（4）易发生室性融合波，QRS波群图形的变化依赖于两个冲动激动心室的比例。图4。医学网转载请注明

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图4一例室性并行心律心电图医学网转载请注明

患者女性，39岁。临床诊断：病毒心肌炎。本图特征是QRS波群形态多变，分析思路是先确定基本心律为窦性心律，可见第3、5、7、个心搏提前出现，QRS波群呈宽大畸形，偶联间期不等，异位搏动的最大公数为0.68s，第9个心搏的QRS波群形态介于窦性与异位搏动之间，为室性融合波。医学网转载请注明

心电图诊断；窦性心律，室性并行心律医学网转载请注明

2.3.2多源性房性期前收缩伴有室内差异性传导：心电图特点为提前的异常QRS波群之前有相关的P′波，P′波形态与窦性P波有所不同，P′-R间期0.12s。由于室内差异性传导程度的不同，异常的QRS波群形态也不一致，从轻微的QRS波群变化到完全性右束支阻滞，中间还有一些过渡型。医学网转载请注明

2.3.3束支阻滞呈现文氏现象：当束支阻滞呈现文氏现象时，心电图表现为一组QRS波群其时间逐次增加，由正常QRS波形、不完全性束支阻滞的图形演变成完全性束支阻滞的图形，之后，又重复上述的周期性改变。医学网转载请注明

2.3.4间歇性预激综合征：心电图特点为当窦性心律合并间歇性预激综合征时，由于激动通过正常传导途径与附加束控制心室的范围不同，室性融合波的形态也不相同，这样就显得QRS波形多样化。但是，间歇性预激综合征应与舒张晚期室性期前收缩及室性融合波鉴别：间歇性预激综合征的特点是：P-R间期缩短，QRS起始部增宽有δ波，P-J时间正常。而发生在前一心动周期的舒张晚期的室性期前收缩的心电图特点是：（1）室性期前收缩的联律间期较长，接近窦性周期；（2）宽大畸形的QRS波群之前可见窦性P波，但P-R间期较正常为短；（3）舒张晚期室性期前收缩可落于后一个窦性心搏的P之上，或在窦性P波出现后立即出现室性期前收缩，称为RonP现象，易引起室性心动过速。医学网转载请注明

2.3.5频率依赖性束支阻滞：心电图特点为异常QRS波群的出现与心率有关，呈现束支阻滞的图形多在心率增快时出现，偶尔，束支阻滞的图形在心率减慢时也出现，只在心率居中时室内传导正常。临界心率的概念是当心率增速到一定频率时，突然出现束支传导阻滞的图形(快频率依赖性束支阻滞，图5)，而当心率减慢到一定频率时，则突然消失。发生此种转变的最低限度心率称为临界心率。而慢频率依赖性束支阻滞与之相反。医学网转载请注明

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图5一例快频率依赖性完全性左束支阻滞心电图医学网转载请注明

患者男性，62岁。劳力性心悸、气促1年余。临床诊断：冠心病。本图特征为基本心律为窦性心律，P-R间期0.16s，分析时注意：当心率≥55bpm时，QRS波群时间0.12s，QRS波群形态呈完全性左束支阻滞型，当心率＜55bpm时，QRS波群形态、时间正常，有T波改变，提示：快频率依赖性完全性左束支阻滞。医学网转载请注明

鉴别诊断：慢频率依赖性束支阻滞主要与舒张晚期室性期前收缩相鉴别，要点如下：舒张晚期室性期前收缩前有无关P波，P-R＜0.12s，多为0.08-0.10s。QRS波群形态畸形明显，且不似完全性左束支阻滞也不似完全性右束支阻滞图形；而频率依赖性束支阻滞，QRS前多有相关窦性P波，且P-R间期固定，P-P间期有临界心律的特点，QRS形态有典型左束支或右束支阻滞的特点。医学网转载请注明

2.3.6完全性房室阻滞时QRS波群形态、时间不一致：在绝大多数的完全性房室阻滞，R-R间期规律，QRS波群时间、形态一致。引起不一致的原因有以下几点：医学网转载请注明

(1)两个或两个以上的节律点竞相控制心室：当心室内存在两个或两个以上的节律点时，激动的起源可由一个节律点转移到另一个节律点，随着节律点的转移，QRS波群形态可发生明显的变化，有时，QRS波群的方向可全然相反，其间还可能出现室性融合波。医学网转载请注明

(2)伴发室性期前收缩：在完全性房室阻滞时，室性期前收缩的基本特征如同出现于窦性心律时一样，期前收缩的QRS波群呈宽大畸形，与基本心律的波形有所不同。医学网转载请注明

2.3.7QRS波形交替性变化：医学网转载请注明

(1)双向性心动过速：心电图特点为QRS波群呈现两种不同的形态，通常其方向相反，交替出现。QRS波群时间正常，也可能超逾0.12s。心室率一般为～次／分。此型心动过速常见于严重的洋地黄中毒或严重的器质性心脏病。医学网转载请注明

(2)交替性心动过速：心电图特点为QRS波群电压大小不同，交替出现。多见于心包大量积液，也可见于不合并心包积液的室速或室上性心动过速。QRS波群仅出现电压交替，而无形态方面的变化。医学网转载请注明

总之，在分析一例复杂心律失常心电图时，首先应仔细分析和测量心电图的波形和数据，重点观察P波形态、P-R间期以及QRS波群形态的变化，注意P波与QRS波群的关系，P-P与R-R间期是否规整等，再结合患者临床情况（病史、症状、相关检查及用药等），综合判断才能做出准确的心电图诊断。因此，只有掌握了正确的分析方法，才能真正做到百战百胜，为临床治疗提供有价值的诊断依据。医学网转载请注明

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