智齿是人类进化过程中咀嚼功能退化的一种表现，在其他牙齿萌生多年后才完成发育并萌出，成为牙列中的小幺。由于其位于牙列的最后，牙槽骨容纳不下，故常发生各种阻生现象,并易产生冠周炎、邻牙颈部龋等并发症。因此，下阻生智齿的拔除也成为牙医们的一项重要工作。尤其是下第三磨牙前倾或水平阻生拔除难度较大，术中、术后都可能发生各种并发症。
如何顺利的拔除患牙并防止并发症的发生，尽可能的减轻患者的痛苦，也是牙医们需要认真研究的课题，许多专家学者已总结出不少好的方法和经验，为我们提供了较好的参考作用，在此笔者将学习体会结合自己几十年的临床经验作综合报
道，希望能给同行起到抛砖引玉的作用。
一、下阻生智齿拔除的适应证
1.颊向错位阻生，咬合致颊黏膜创伤或形成白色粗糙斑纹；
2、垂直阻生，牙龈切除难以完全暴露牙冠者；
3、近中倾斜或水平阻生已导致邻牙龋；
4、反复发生冠周炎或并发窦道的各类阻生牙；
5、年轻患者近中倾斜或水平阻生作预防性拔除。
从维护患者口腔健康的角度考虑，上述几种适应证可作为临床上选择拔牙时的参考条件，在与患者充分沟通并取得同意后实行。
二、前倾及水平阻生牙拔除方法
易难判断：
阻生智齿拔除的难点有四大因素：
1、冠部阻力大。即近中尖嵌塞在邻牙远中颈的凹陷处，导致挺出困难，这也是区别于其他牙拔除的主要原因。
2、骨阻力大。即远中牙槽骨包埋较多，造成向远中移动困难，尤其是双分叉根或弯曲、膨隆的牙根阻力最大。
3、牙周膜间隙小，甚至是根骨粘连，使骨阻力更大。这是长期炎症刺激所致，尤其是年龄偏大者（25岁以上）。
4、四是位置靠后，器械操作较为困难，尤其是低位阻生，视野受限更不利操作。
并非所有的阻生牙都不好拔除，较容易拔除的有以下几种情况：
！、年龄小而又萌出不久的患牙，此类牙脆性小劈开分瓣容易，且牙周间隙大，挺拔易脱位。
2、融合根或合抱根，此类牙根部骨阻力小，在解除冠部阻力后易于挺出。
3、倾斜度小的高位阻生牙，此类牙冠部阻力小，无需劈冠，向远中挺出即可脱位。
总体思路：
前倾及水平阻生牙拔除是拔牙术中难度最大的一种手术，也是本文讨论的重点。此类牙拔除有多种方法可供选择，如常用的劈开法、去骨增隙法、钻磨挺拔法、舌侧冲击法等。各种拔除法都有其不同的特点，从目前发展趋势来看，总体上要本着“简便微创、并发症少”的要求，要摒弃过去大外科的观点和做法，尽可能不作翻瓣、去骨等复杂的，损伤大、耗时长的手术方法，将创伤减少到最底程度，这样才能减少并发症，并将减轻并发症的症状,从而减轻患者的痛苦。
方案设计：
上述第一个难点只要去除近中尖即可解除，是最容易解决的。第二个难点可通过分牙化整为零解决，即将有分叉根的患牙从正中分开，变双根为两个单根牙，使阻力大大减少，拔除也就容易多了。第三个难点是最难克服的，但可以采用以下两种方法破解：一是使用细牙挺锤击增隙，即以细牙挺代替骨凿，用锤轻轻敲击，使牙挺能深入，便于施力挺拔。此法较单纯用手挺拔省力，且可避免施力不当造成滑脱，从而导致口腔软组织损伤的可能。二是遗留牙根，术中一旦牙冠折断在颈下，可不取出，一般不影响愈合，且可缩短手术时间，减少创伤程度，也减少术后并发症，这是绝大多数病例都可能达到的预期效果。遗留根的结果有两种可能，一是愈合后根骨粘连，与牙槽骨长期相处，可减少牙槽骨吸收程度，有益邻牙健康；二是即使影响愈合，残根慢慢被排出，二次拔除比较容易，这种情况较少。上述第一情况多见于活髓牙，第二种情况多见于已并发慢尖的死髓牙，阻生牙拔除绝大多数是活髓牙。
对遗留残根有的医生可能有所担心，但大可不必。06年世界牙科联盟大会（深圳）美国的一个教授学术报告有介绍。国内耿温琦教授曾报道遗留根长期观察（中华口腔科杂志18-，），无不良后果。笔者几十年来将挺拔难度较大的30多例残根遗留，除1例术后4个月出现不明原因低烧在他院二次拔除外，其余均未发生不良后果。
具体操作
1、单纯挺拔法：适用于近中倾斜度不大且又是融合根或合抱根的病例。此类患牙近中尖的冠阻力较小，根部骨阻力也相对较小，用牙挺向远中挺撬，利用远中牙周间隙及牙槽骨的少量可让性，即可将患牙挺出。完整的近中尖成为良好的支点，而无需分冠或劈冠，省时省力（如下图所示）。
2、近中尖劈开法：适用于与上述同样的病例，但倾斜度较大，近中尖嵌入邻牙颈部或龋洞中。其冠部阻力较大成为挺出困难的主要因素。因此，拔除方法重点要放在解除冠阻力上，可设计近中尖劈开法，劈开后用挺从劈开缝楔入，向远中撬，利用远中牙周膜及牙槽骨的可让性将牙挺松，如阻力较大，再从颊侧挺向舌侧，如此反复实行即可挺出。此后，挺出近中尖就易如反掌（如下图所示）。
3、对半劈开法：适用于拔除根分叉较大的患牙。一般情况下从颊沟劈开，有的颊沟暴露不明显的可用高速机头从牙冠正中磨一3-5mm深沟，然后再凿劈，确认已分开，牙挺从劈开缝楔入，挺松远中瓣用牙根钳拔出，在用牙挺将近中瓣撬向远中，此时，由于远中牙槽窝空虚，可让性大，挺出较容易（如下图所示）。
4.斜面断冠拔除法：适用于完全水平阻生。在牙冠近颈部磨一斜向近中的横沟，深达横径的四分之三，用三角挺将冠根分离并挺出，再用根尖挺从颊侧牙周间隙入手，将牙根挺出，如为阻力较大的双分叉根，可从髓底入手，用高速机头将其分开，分别挺出。
下阻生智齿—教你几招轻松拔（中）
上篇介绍了下阻生智齿拔除的适应症、拔除的总体思路及各种阻生的拔除方法，本篇将讨论拔除术中的几个具体问题，不妥之处敬请指正。
一、不拍片拔除术的基本技巧：上篇介绍的方法都是在拍片观察牙根情况下的手术方法，但在基层，很多牙医目前还没有X线设备，因而需要掌握一定的技巧。即使是有设备的牙医，也不一定每个患者都要拍片才能拔牙，这不但是为了减少患者经济负担，更重要的是减少环境污染，减少X线对患者及医者本身健康的影响，同时也减少诊疗时间。笔者几十年来拔除阻生智齿在百例以上，除极少数术中拔除困难拍片观察外，其余均未拍片，主要是采用正中线略斜向远中的方法（图1）。
双根阻生牙劈开效果
A、牙齿预定劈开线
B、牙齿纵轴线
（图2）单根阻生牙劈开效果图
A、牙齿预定劈开线
B、牙齿纵轴线
本法的设计原理如下：正中略偏近中线如能准确掌握并实施，可获得以下效果，即双分叉根一般都能从中间裂开，变双根为单根，分别挺出较容易；融合根或合抱根则会从近中尖裂开，可以将裂开的近中尖作为支点，从劈开缝先挺远中没有冠阻力的大部分，再取近中尖就很容易。如挺远中根阻力较大，在牙挺将缝隙增大的前提下，改用阻生牙锤柄上的挺较省力，但用力不可过大，以防根折。劈缝挺不松动，还可从颊侧试挺，两方面结合反复进行即可挺出。
为什么要选择中线稍偏近中？主要是防止中线预估不准，劈开时偏远中裂，这样虽然远中冠易取，但如双根冠根阻力均较难解除。而稍偏近中，如能准确掌握并实施，就能避免上述问题。与怕片不同的是弯根和肥大畸形根无法观察到，尤其是弯根的方向无法了解，此类病例拔除较盲目，只能根据挺时的松动情况决定从某一侧施力。对有根骨粘连或挺拔困难的病例，在牙冠折断后应果断放弃挺拔，将创伤降低到最低程度，并将遗留根的预后及勉强拔除的后果与患者充分沟通，以取得患者的配合，必要时定期复查。有拍片条件的在拔除困难时补拍，以获得牙根的详细情况，再制定下一步的手术方案。
二、劈开法与高速机钻磨法的应用：劈开法的优点是快捷方便，但个别患者有恐惧感，钻磨法则不然。钻磨法需基本上钻至贯穿牙冠的大部分，然后用挺分开。
劈开法的要领是：在确定劈开线后，牙凿置于颊沟，凿顶略向颊侧倾斜，左手持凿柄固定好方向并稍用力下压，目的是使其不会弹跳，使锤、凿、牙三位一体，有利于冠的分开，然后右手握锤柄以腕关节活动的力捶打凿顶（不要用肘关节的力），要注意的是施力要适当，施力过小冠不易分开，多次锤打不但会加重患者的恐惧感，也增加了创伤程度；施力过大容易造成颌骨骨折等并发症，尽可能做到“一击即溃”。要求初学者平时作一定的练习，掌握好力度及技巧，实际操作中就能应用自如。
三、术中容易出现的问题及对策：
1、劈开瓣横折年轻患者（25岁以下）的阻生智齿由于牙质脆性小，容易按照预定劈开线裂开，又由于牙周间隙相对较大，挺出也较容易，因而主张早期作预防性拔除。年龄较大者牙质脆性大，劈开容易出现牙瓣横折或斜折，尤其是远中瓣横折，冠阻力未能解除，这种情况下需要用高速机作二次分冠（图示）。
2、残根挺出困难上面已经提到，对于年龄较大，估计挺出有困难的病例，应果断停止手术，使创伤减少在最小的程度。此类病例不但有根骨粘连及根端膨大等现象，且牙质较脆，挺拔难度最大，如拔除则需较长时间，且创伤及污染程度也较大，术后发生并发症的可能性也较大。这些都要与患者充分沟通，如患者坚持要拔，则可用小号牙挺锤击增隙，（图示）
至一定深度再挺撬。如为分叉根可用高速机分开，分别挺拔，对于弯曲的牙根，在有X线片观察比较好掌握，根据根弯曲方向决定牙挺挺撬方向。在没有拍片条件下，只能根据挺时松动情况掌握施力方向。如根尖弯向近中的病例，从远中牙周间隙撬向近中容易脱位，而从近中施力则适得其反。
3、舌侧牙槽骨骨折舌侧牙槽骨较薄，从颊侧挺拔是阻生齿拔除的基本方法，因而也容易导致舌侧牙槽骨骨折。这也是导致术后面部肿胀及张口困难的主要原因。轻微的骨裂可以不做处理，但如骨折片已明显游离移位，则应予以去除。这样不但能减少术后水肿，还有利于伤口收缩。
4、对创伤大手术时间长病例的处理口腔组织具有血管丰富、抗感染能力强及创伤愈合快的特点。但下阻生智齿位于牙列末端，周围的牙龈组织少，远中又靠近翼颌韧带，张闭口易受牵拉，下颌又是泡在含有很多细菌的唾液中，因而拔牙创容易感染，尤其是手术时间长，术中就可能感染细菌。因此，对此类病例术后应做好护理工作，牙根挺拔后用3%过氧化氢及生理盐水交替冲洗，牙槽窝如空虚无血，可再用器械扒刮，使其出血充满牙槽窝，或用适量的碘仿粉置入，外加凡士林纱布或明胶海绵填塞。
术后用药：对手术时间长、创伤大、污染较重的病例，术后可给予3%双氧水ml饭后含漱，硝基咪唑类药加抗生素三天量，芬必得1-2天量。
5、关于拔牙创缝合问题拔牙创是否缝合问题目前也存在争议，根据本人的经验，一般的拔牙创不需缝合，只要有血液充满牙槽窝，拔牙创外口在数小时后即可自行收缩。对于软组织损伤较多或拔牙窝太大的病例才予以缝合。缝合虽然能够将创口的软组织牵拉闭合，减少感染的机会，但也增加术后发生水肿的机会，这是由于软组织受牵拉产生的充血性炎症反应的结果。另一方面，口腔内的细菌绝大部分为厌氧菌，拔牙创难免有细菌污染，严密缝合也可能为细菌的生长繁殖创造条件。因此，是否缝合也要根据不同的情况而定，不作统一的要求。下阻生智齿—教你几招轻松拔（下）
前两篇介绍智齿拔除方法，本篇将介绍拔除术后可能发生的并发症及处理方法。
一、术后反应性疼痛
常发生在术后的当天，依创伤程度及患者对疼痛的耐受程度症状轻重不一，可持续一到数天,但较重的是在术后的当天，此后便逐渐好转。一般情况下，麻药退后患者自觉拔牙创有轻度疼痛是正常，也不需服镇痛药，次日便逐渐消失。但如挺拔时间长，挤挫伤严重，或是作大范围增隙、去骨，术后的反应性疼痛就必然较重，持续时间也长。
处理：芬必得1片，每12小时一次；严重者可给予强痛定1-2片，每6小时一次。
二、术后水肿及张口受限
常发生在拔牙术后的第二天，患者手术侧颜面部出现肿胀，轻者只有稍隆起的与对侧不对称的肿胀，重者肿胀波及耳前。水肿为手术创伤导致周围小血管充血，血浆渗出，相应的组织液储留的表现，创伤大或舌侧牙槽骨骨折的病例术后将不可避免的会发生肿胀，较大的牙槽窝如勉强的牵拉缝合，也必然的会发生肿胀。
肿胀虽不会给患者造成大的痛苦，但也会增加精神负担。张口受限常与肿胀并发，也是在术后的1-2天出现的症状，是由于拔牙创周围水肿波及到翼外肌及舌骨舌肌，导致其收缩功能减退。受限程度可依创伤轻重不等，轻者只有张口度受限，对患者生活无明显影响，重者张口明显受限或张口困难，影响患者饮食甚至是语言。
轻度水肿及张口受限不需处理，数天后可自行消失；重者可在使用抗生素的同时加用小剂量糖皮质激素，可用强的松或地塞米松，每日3次，每次1片，一般用2-3天即可，用量大、用药时间长则会影响拔牙创愈合。严重肿胀早期用冷敷，以减轻血管扩张组织液渗出；后期可用热敷，以促进血液循环，加快肿胀消失。
三、拔牙创出血
智齿拔除术后出血也是较常见的一种并发症，大多数是轻微的渗血，只有极少数有较明显的出血。出血的原因除了患者本身的凝血功能差之外，还可能与术中的某些因素有关，如浸润麻醉麻药含付肾素过多或注射药量大，血管高度收缩，麻药退后使血管扩张导致渗血。利多卡因本身就会使毛细血管扩张；牙槽骨挤挫伤或折裂也会导致出血。
轻微渗血是指患者吐出的唾液带少量血，检查可见血凝块突出拔牙创，并有少量的血液渗出；明显出血者患者吐出的基本是血液，且随吐即有，检查可见拔牙创渗血不止。
轻度出血可以尝试的几种处理方法:
1.清除除不良血凝块，3%过氧化氢及生理盐水冲洗，用棉球浸生理盐水再挤干，将盐酸肾上腺素倒在棉球上，然后置拔牙创上嘱患者咬半个小时。
2.用云南白药粉置入拔牙创，再用纱卷或干棉球咬合。
3.过氧化氢及生理盐水冲洗，明胶海绵填入，干棉球咬合半小时。
出血严重病例的处理：
1.检查血常规以明确是否有凝血机制障碍或其他问题。
2.清除拔牙创不良血凝块，过氧化氢及生理盐水冲洗后凡士林纱布填入牙槽窝并塞紧，纱卷或干棉球咬合，半小时后检查止血效果，此法止血效果最好。在没有凡士林纱布的情况下，也可用消毒棉球蘸抗生素软膏填塞。
3.止血敏1g或止血环酸0.1g加50%葡萄糖40ml静脉注射。
4.安络血2片，Vitk42片每日3次。
四.干槽症
现已较少发生，其原因一般认为与创伤大及拔牙创感染有关，叶惟熊认为与患者体内纤维蛋白溶解酶增多有关（中华口腔科杂志14：，），国外有报道认为女性口服避孕药可使干槽症发生率增多。目前大多数学者都认为干槽症是由于牙槽窝感染导致的骨炎，多数是由手术复杂、手术时间长、创伤及污染重所致，少数是由于患者机体的其他原因所致。操作者熟练程度不同与发生率也有很大关系，这可能同创伤及污染程度不同有关。此外，下阻生智齿牙槽窝解剖较其它牙特殊也与干槽症有关，如周围松软的结缔组织多，角化程度高的牙龈组织少；又靠近翼颌韧带，说话咀嚼易受牵拉，影响创口收缩并使血凝块易脱落；颊侧龈颊沟浅又使食物残渣易掉入，这些都可构成干槽症发生的因素。
干槽症的发生率在上世纪七、八十年代国内外报道为：普通拔牙2-4%，阻生牙拔除14-30%。随着各种认识的不断深化和抗厌氧菌药物的应用，现已较少发生。
干槽症多出现在术后的一周左右，患者有剧烈的持续性疼痛，并可放射到前面的牙列及耳颞部或头部，检查可见拔牙创血凝块脱落、牙槽窝空虚，棉球擦拭绝大多数可闻及腐臭味。耿温琦教授曾将其分为腐败型与非腐败型两类，非腐败型则无腐臭味。
干槽症应与急性牙髓炎及术后反应性疼痛鉴别，前者检查有冷热刺激痛及龋病等感染途径；后者发生在术后的1-2天。此外，还要与单纯的拔牙创感染鉴别，本病疼痛不剧烈，但多伴有畏冷发热等症状，检查可见局部牙龈红肿。
干槽症的处理：
1.局麻后用3%过氧化氢及生理盐水冲洗一遍，使牙槽窝内的食物残渣清除，吸干后碘酒棉球擦拭消毒，再用刮勺将牙槽骨表面骚刮一遍，使其出血充满牙槽窝即可。也可再用过氧化氢及生理盐水交替冲洗、吸干后置入碘仿粉，凡士林纱布或明胶海绵填塞。还有报道用甲硝唑碾粉置入，也可收到较好的效果。
2、硝基咪唑类药加抗生素、芬必得等止痛药口服。
一般在处理后症状即可逐渐消失，必要时可定期复查观察治疗效果。
关于干槽症的预防干槽症的预防重点应放在减少创伤、缩短手术时间从而减少污染上，即尽可能使手术做到微创。至于其它方法预防，笔者认为：不要搞一人生病大家吃药，不根据病情需要，任何局部或全身用药预防都是不合理的。因为，干槽症的发生毕竟较少。是否采用全身或局部用药，应根据患者的体质、手术难度、手术时间长短、组织损伤及污染程度等情况而定。笔者认为：一般来说，拔除阻生智齿的患者大都是体质较好的中青年患者，其抗感染能力较强，对拔除时损伤较轻、手术时间较短、拔牙创较小而周围组织又无严重损伤的病例，可将其视为一般的拔牙术，拔牙创不需作特殊处理，也不必用抗生素，可嘱其备少量的镇痛药即可。对于创伤较大、术程达半小时以上的病例，可在牙槽窝置入碘仿粉外加明胶海绵填塞，并给与口服硝基咪唑类药加抗生素、过氧化氢等漱口剂，这样即可达到预防感染及干槽症的目的。
五、神经损伤下齿槽神经离下第三磨牙较近，拔牙术中可能损伤神经，此外，传导麻醉偶尔也会刺伤下齿槽神经。
据报道，下阻生智齿拔除术神经损伤发生率为1.3-5.3%，表现为麻药退后仍感觉下唇或舌尖麻木。这种症状多数是暂时性的，数日至数周后可自行消失；少数为不可逆的损伤。但不管可逆或不可逆，观察1周症状不减者就应积极治疗。
神经损伤的治疗包括使用抗炎、扩血管及神经营养药，可给予维生素B1mg、维生素Bug肌注，每日1次；地塞米松0.75mg、地巴唑20mg（2片）每日3次。必要时也可辅以理疗或针灸治疗。
高清垂直高位阻生智齿剪开远中牙龈拔除术
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拔牙虽是一个小手术，但为了保障拔牙手术的顺利进行，牙医在操作的过程中一定要注意拔牙的细节。
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