作者：吴军楼吕亚林
医院口腔科
国家心血管病中心发布的《中国心血管病报告》指出，我国目前心血管病患病人数约2.9亿，每5个成年人中就有1例心血管病患者，而每10秒就有1人死于心血管病。随着我国老龄化趋势的加快，心血管病的危险会日益突出。而每个心血管病患者都有口腔有创治疗的需求，包括拔牙、牙槽骨修整、牙槽外科手术、根管治疗、口腔肿物切除以及牙种植术等，这些治疗都会带来患者的疼痛和紧张增加，在治疗过程中可能诱发心血管疾病急性发作，包括血压增高、心律失常、心肌梗死等，严重者会导致患者死亡，对于这些突发急症的抢救需要专业知识和临床训练。笔者认为，鉴于口腔医师的专业背景，除了专业的急救训练外，对心血管疾病的早发现、早治疗并进行准确评估及做好抢救准备，显得同等重要。如何做好心血管患者口腔有创治疗时的风险因素评估呢？根据美国心脏病学会、美国心脏学会（ACC/AHA）指南，可将其分为以下几方面。手术危险因素评估 长时间的口腔手术（＞3小时），以及患者大量失液和失血，都属于高度风险的因素。麻醉和手术持续时间与心血管病患者的诱发风险是高度相关的，在一般情况下，麻醉和手术时间越长，风险越高。患者危险因素评估对患者耐受性的评估 术前应当对患者的耐受性进行评估，可采用平板运动试验对患者的运动耐量进行评估。 术前平板运动试验达85%最大预计心率者，心血管并发症发生率为6%；未达85%最大预计心率者，心血管并发症发生率可达到24%。 必要时可以对患者进行代谢当量（MET）的评估,当代谢当量值小于4时，可以将患者的耐受性评估为差。对患者心血管风险的评估 患者发生心血管事件的高危因素包括：①不稳定型冠状动脉综合征，心肌梗死（7~30天内发生过），不稳定型或严重心绞痛（加拿大分级Ⅲ~Ⅳ）。②失代偿心衰，纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅳ级；新发心衰或心衰恶化。③严重心律失常，Ⅱ度2型以上房室传导阻滞、症状明显室性心律失常、室上性心律失常而室率不能控制（静息心率次/分），有症状的心动过缓。④严重瓣膜病变，严重的主动脉瓣狭窄：瓣口面积1.0cm2或跨瓣压力阶差40mmHg，或有明显症状的二尖瓣狭窄，活动后气促、晕厥，或心衰。 中危因素包括：轻度心绞痛（加拿大分级Ⅰ~Ⅱ）；心肌梗死病史或Q波异常；代偿性心衰或有心衰史；糖尿病（胰岛素依赖型）；肾功能不全（血肌酐2mg/dl）。 低危因素包括：高龄（70岁）；心电图示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常；非窦性心律（房颤）；运动耐量差，即4代谢当量（MET）；脑血管意外史；未控制的高血压（收缩压mmHg，舒张压mmHg）。围手术期的检查及评估 对进行口腔有创治疗的心血管病患者，可针对性的选择心电图、心电图运动试验、心肌核素显像、动态心电图、超声心动图、心脏CT等项目进行无创检查。其中心电图和超声心动图是必备检查项目。必要时选择冠状动脉造影等有创检查，冠脉造影证实3支冠脉血管阻塞程度达50%的患者，其静息期心电图正常者可达15%。因此，部分患者有创性检查必不可少。心血管病患者围手术期处理对患有急性冠脉综合征患者的处理 围手术期急性心肌梗死（AMI）发生率约0.1%~0.4%，死亡率10%；心梗后3个月（6周内最危险）手术的再次心梗率为20%（死亡率5.7%）；3~6个月手术再次心梗率为10%（死亡率2.3%）；6个月手术再次心梗率为3%~5%。心梗后可否行口腔手术，取决于心功能的恢复状况及手术危险程度。凡心绞痛未控制、心电图示ST段下移（≥0.2mV）、左室射血分数低下者（0.4），非急症手术应推迟。 对于口腔恶性肿瘤评估可以切除的患者，如果属于低危手术，则一般可考虑在心梗4~6周后进行手术；如果属高危手术，患者则须先接受心导管、超声心动图或心脏核素检查，然后医师再决定是否预先进行经皮冠状动脉介入术（PCI）。对心律失常患者的处理 一些慢性心律失常情况虽不作为手术禁忌证，但仍存手术风险，应酌情处理。高度房室传导阻滞或病窦综合征致心率过缓者，应予以临时起搏。对高血压患者的处理 轻与中度高血压患者可按预期进行手术，若基础血压/mmHg应取消手术。 凡血压/90mmHg者，术前应给予抗高血压药物，使成人血压控制在/80mmHg，老年人血压控制在/90mmHg为宜。 目前治疗高血压的药物主要有6类：①利尿剂，②β受体阻滞剂；③钙通道阻滞剂；④α受体阻滞剂；⑤血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂；⑥血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。当上述药物难以控制病情时，可改用（或并用）硝普钠（SNP）或硝酸甘油静脉滴注。抗凝/抗血小板治疗与应对策略 常用抗凝药物有肝素、低分子肝素和华法林,主要用于人工心脏瓣膜置换术后和高危房颤患者，预防心房血栓形成。对于须长期服用抗凝药的患者，如机械瓣膜置换术后、房颤合并卒中高危因素等，要求长期使用华法林（目标INR2~3）较合适。若须行手术，术前停用华法林3~5日，使用肝素替代，术前6小时停用标准肝素，术后12小时恢复肝素替代，或围手术期低分子肝素替代。 常用抗血小板药物有阿司匹林、氯吡格雷，在急性冠脉综合征、支架置入术、冠状动脉球囊扩张术后，需要联用氯吡格雷+阿司匹林，一般阿司匹林剂量mg/d，氯吡格雷75mg/d。支架置入6~12个月者若手术，服用氯吡格雷+阿司匹林者，术前停用氯吡格雷最少5日，最好2周。（来自“《中国医学论坛报·今日口腔》第55期05版”）
内容转载自北京中科医院都是假的白癜风最好用中药治疗
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