解剖上，心脏房-室传导系统贴近主动脉根部，因传导异常而植入永久起搏器仍是TAVR术后的常见现象。而高度房室传导阻滞(AVB)和新发左束支传导阻滞(LBBB)是TAVR术后最常见的传导异常。目前，永久起搏器（PPM）的整体植入率不同，与术前和术中因素密切有关，如术前右束支阻滞和左束支阻滞等传导异常与增加的起搏器植入率和TAVR术后死亡率有关；术中导丝插入、球囊预/后扩和瓣膜展开等固有的机械损伤风险。因此，当筛选TAVR候选人时，心脏团队应了解造成患者传导异常风险增加、术后容易植入永久起搏器的各种解剖和病生理条件。至此，YasserSammour等教授讨论了TAVR术后多种传导异常而需永久起搏器植入的发生率、预测因素、影响和管理办法。（年当年多篇TAVR术后传导异常与起搏器植入的高质量综述发表。而本文系统整理以往发表的文章全面讨论永久起搏器植入的发生率、预测因素、影响和管理办法；同时正值年ACC发布TAVR人群传导异常管理的决策路径（专家共识）发布。）
1.TAVR术后传导异常与永久起搏器植入的发生率TAVR术后最常见的传导异常包括高度AVB和新发LBBB。然而，近一半的传导异常可能会随着时间的推移而改善，即使没有植入PPM，因为TAVR术中造成的炎症和水肿得到了解决。新发LBBB主要发生在术中以及术后24h以内，也存在迟发的可能。虽然近一半患者的新发LBBB得到改善，其余患者则持续LBBB状态或发展成高度AVB而需要PPM植入。TAVR术后新发LBBB的发生率在4%到65%之间，其发生率取决于瓣膜类型。大量研究表明球扩瓣Sapien系列的新发左束支传导阻滞发生率（11%，4-18%）显著低于自展瓣CoreValve系列（27%，9-65%）。最近的系统评估发现新一代TAVR瓣膜术后PPM植入率在2.3%-36.1%之间。早期自展瓣CoreValve造成的PPM发生率较高（16.3-37.7%），新一代瓣膜EvolutR仍保持较高的发生率（14.7%-26.7%），而新一代球扩瓣Sapien3造成的PPM发生率较低（4-24%）。值得注意的，这些发生率仍然可能被低估，因为一些研究在计算TAVR术后新发PPM发生率时，把有起搏器植入史的患者算在分母中。另外，起搏器植入的适应症在不同中心和术者间有所不同，也可能导致了一些研究中PPM植入率高于其他研究。目前的临床实践中，PPM植入最常见的适应症是高度AVB、恶化或新发LBBB、进行性一度AVB伴LBBB、房室结传导不稳定和有症状的心动过缓。需PPM植入的高度AVB常发生在TAVR术后24h内，但多达30%的高度AVB也可能为迟发（48h后）。最近来自TVT数据库的名患者分析显示，TAVR术后PPM植入的中位时间为3天(四分位法，1-6天)。2.TAVR术后传导异常和PPM植入的预测因子房室结和His束的解剖
His束和左束分支与主动脉环非常近，不论SAVR还是TAVR，许多传导异常继发于主动脉根部的机械操作，从而导致组织炎症、水肿或缺血。房室传导系统不同的解剖变异可能增加TAVR术后传导异常的发生率。His束走向通常沿室间隔右侧(50%)，也可沿左侧(30%)，很少正好穿过心内膜下的膜间隔(20%)。其中，偏右侧房室束走向变异的传导异常发生率最低。左束支走向（从室间隔较深部分向室间隔浅表部分）的变化在传导异常的形成中扮演重要作用，因为左束支较早的从室间隔穿出其传导系统更容易受损伤。▼房室传导系统与主动脉根部的解剖关系TAVR患者术前存在传导异常的影响
术前传导异常，如存在右束支阻滞(RBBB)(约10%-14%的患者可见)和存在LBBB(约9%-12%的患者可见)与TAVR后PPM植入增加有关。其中，现有数据尚不清楚PPM植入发生率较高的根本原因是与基线存在LBBB有关，还是与TAVR后新发高度AVB有关。基线时存在RBBB被认为是TAVR术后PPM植入的预测因子之一。可理解为瓣膜展开或球囊预扩时，一旦左侧束支受损，则增加慢性心律失常和重度AVB的发生率。
TAVR术后传导异常和PPM植入的临床、瓣膜相关的危险因素TAVR术后新发LBBB的预测因素包括女性、糖尿病、冠状动脉搭桥术史、一度AVB、QRS持续时间延长、主动脉瓣环钙化、左室舒张末期容积增大；手术因素包括CoreValve瓣膜植入、经心尖入路、预扩张、尺寸相对过大（oversizing）和植入较深。亦有荟萃分析指出TAVR术后PPM植入率较高的人群主要为男性、术前伴RBBB且植入CoreValve、LBBB、一度AVB、左前束支半阻滞以及术中AVB患者。考虑到接受自展瓣的患者，PPM植入风险较高，特别是基线存在RBBB或LBBB的患者，考虑使用术后PPM植入固有风险较低的球扩瓣是合理的。另一个影响PPM风险的重要因素是瓣膜植入深度。Jilaihawi等在前瞻性研究中，术前CT测量TAVR患者膜间隔长度，发现植入CoreValveEvolut瓣膜的深度小于膜间隔长度，PPM植入率从9.7%降至3%，新发LBBB从25.8%降至9%。此外，有报道称接受瓣中瓣治疗的患者TAVR术后PPM发生率较低。可能与外科瓣的刚性结构有关，因为与自体主动脉瓣行TAVR相比，外科瓣的存在对传导系统的压迫更小。Kiani等人最近开发了用于预测TAVR术后需PPM植入的风险评分系统，包括:晕厥史(1分)、RBBB(2分)、QRS间期＞ms(1分)、瓣膜尺寸相对过大＞16%(1分)。Shivamurthy等验证另一评分系统，包括基线LBBB无心动过缓(2分)、窦性心动过缓无LBBB(3分)、基线RBBB(3分)、LBBB和心动过缓(4分)、二度AVB(5分)和经股动脉通路(1分)，PPM植入风险划分得分为≤3分（风险7%），4到6分（风险19%），≥7分(风险38%）。▼PPM需求预测因子汇总备注：OR（OddsRatio）比值比，也称优势比，仅代表方向（可能性更高），不同研究间，OR值大小不能比较，也推算不出RR和发生概率。RR（RiskRatio）也称相对危险度，两个可能性的比值。
3.术后PPM植入的风险因素Jorgensen等利用术后即刻心电图(ECG)探讨一些预测数值，发现没有RBBB的患者在窦性心律且PR间隔ms，QRS间隔ms或房颤同时QRS间隔ms三种条件下30天内发生高度AVB的风险非常低，TAVR术后即刻拔除临时起搏电极是安全的。Toggweiler等还发现，TAVR术后没有一度AVB或束支阻滞的正常即刻心电图患者30天高度AVB的风险非常低。但这种策略的问题在于，依赖早期心电图并没有考虑到延迟性传导异常；且过半术后传导异常可自我恢复。Mangieri等研究TAVR术后48小时心电图，发现基线存在RBBB和较长的PR间隔预示着延迟性传导异常和PPM植入(≥48小时)。
4.TAVR术后新发LBBB和PPM植入的长期预后影响以往研究显示新发LBBB和PPM植入对TAVR术后患者全因死亡率和心血管死亡的影响存在争议和矛盾，直至年最新的系统性回顾与荟萃分析首次证实TAVR术后新发LBBB增加1年全因死亡率、心源性死亡、心衰住院和PPM植入的风险；围手术期PPM植入增加术后1年全因死亡率和心衰住院风险（EurHeartJ系统评价与Meta分析首次证实TAVR术后NOP-LBBB和PPI患者全因死亡率显著增高）。TAVR术后新发LBBB的影响
LBBB造成的继发性室内不同步可造成LVEF的恶化，从而导致室性心律失常、收缩功能障碍和心血管死亡率增加。关于新发LBBB对TAVR患者的影响的现有数据较少。
▼TAVR术后新发LBBB对临床结局影响▼TAVR术后新发LBBB对全因死亡的影响▼TAVR术后新发LBBB对心血管死亡的影响
TAVR术后新发PPM植入的影响
▼TAVR术后新发PPM对临床结局影响▼TAVR术后PPM植入对全因死亡的影响
▼TAVR术后PPM植入对心血管死亡的影响5.TAVR术后传导异常的管理目前，尚不清楚TAVR术后心电监测时间和明确的PPM植入适应症。年ESC指南，鉴于那时的器械、手术技术和理解（不适合当下条件）建议TAVR术后持续完全性或高度AVB患者在PPM植入前心电监测7天(I类推荐，证据级别C)。找到PPM植入的最佳时机至关重要，因为完全AVB会得到解决。但是，在没有发展为需要植入PPM的完全AVB前，新发LBBB可能持续存在，在随访期间患者一直处在再发完全AVB的高风险状态。TAVR术后没有指正而预防性PPM植入是不可取的，应在足够的监控后，选择性地提供给AVB再发的患者。对于有新发传导紊乱的高危险因素(如基线RBBB)患者，在接受TAVR前植入PPM对术后死亡率或再住院率也没有任何价值。年Rodes-CabauJ等JACC科学专家小组发布关于TAVR术后传导异常患者的管理建议（Managementofconductiondisturbancesassociatedwithtranscatheteraorticvalvereplacement:JACCScientificExpertPanel）。概括而言，对于术前存在QRS间隔增宽或一度AVB同时QRS间隔或PR间隔增加超过20ms，术中新发LBBB、高度AVB或完全传导阻滞人群，建议至少48小时的住院监测(临时起搏电极保留至少24小时)。虽然建议当然是合理的，但我们认为可能有点保守，导致临时起搏器放置时间更长或住院心律监测时间更长。在我们中心一直遵循一种策略，在TAVR术前和术后对患者进行进一步的风险分层，即在拔除TAVR术中右心室起搏电极后，常规地进行右心房快速起搏测试，从而预测患者PPM需求。我们最近发表的一项研究，在例TAVR患者中以70-次/分(以10次/分的增量递增)快速心房起搏，评估患者发生文氏（Wenckebach）传导阻滞的情况。例(46%)出现起搏诱发的Wenckebach。在没有出现文氏传导阻滞的患者中(n=,54%)，只有1.3%的患者需要PPM植入，阴性预测值为98.7%。多变量分析显示，TAVR术后PPM植入的危险因素只有起搏诱发的文氏传导阻滞(OR:11.19)和基线存在LBBB(OR:6.99)。而且，诱发文氏传导阻滞的起搏频率也可预测PPM需求(OR:30.4，80次/分钟；OR:9.5，次/分钟)。考虑到起搏试验具有非常高的阴性预测率，即使患者在TAVR后当天或次日出现短暂的完全性AVB，如果快速起搏，没有诱发文氏传导阻滞或经历进一步的再发高度AVB，患者也可以正常出院。▼单中心TAVR术后传导异常管理办法结论TAVR术后传导异常，如新发LBBB和需PPM植入的高度AVB仍较常见。PPM植入率变化很大，取决于许多先前存在的以及术中因素。尽管存在争议，但目前的证据显示，TAVR患者新发LBBB和PPM植入后死亡率明显增加。年轻TAVR人群起搏植入的长期后果仍不确定。在对患者进行TAVR筛查时，心脏团队需要了解特定的解剖、电生理和临床危险因素。此外，操作人员在权衡瓣膜选择和植入时的考虑因素必须保持警惕，以将PPM的风险降至最低。我们在这里提供了我们的理由，TAVR术后即刻心房起搏划分患者及需要永久起搏器植入的风险分层。
附录年ACCTAVR人群传导异常管理的决策路径▼近年住院期间与出院后30天PPM发生率▼房-室间隔标本▼RCC与NCC间的隔膜标本
▼TAVR患者传导异常管理纲要
▼TAVR患者术前评估与指导
▼TAVR患者术中管理
▼TAVR患者术后传导管理
延申阅读1.EurHeartJ系统评价与Meta分析首次证实TAVR术后NOP-LBBB和PPI患者全因死亡率显著增高2.EurHeartJ
从PARTNER2看中危人群球扩瓣NOP-LBBB与远期不良临床结果的关系3.JACC
TAVR术后希-浦传导系统起搏的可行性与安全性预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
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