年真题
49.关于急性心肌梗塞溶栓治疗，下列哪项不正确？
A.心电图出现病理性Q波，不宜再溶栓
B.心肺复苏术后，不宜再溶栓
C.采用rtPA溶栓后要随即应用肝素抗凝
D.再灌注心律失常出现与否不是溶栓成败的主要标准
E.用尿激酶作静脉溶栓，首次剂量宜万单位
答案解析
病理性Q波是急性ST段抬高型心肌梗死的特征性心电图表现，一般出现于起病后数小时～2日内，其并非溶栓治疗的禁忌症（A不正确）。
创伤性或较长时间（10分钟）心肺复苏是溶栓的禁忌征，因其可能引起严重出血（B正确）。
应用rt-PA溶栓前后均需肝素抗凝（C正确）。
溶栓成败的主要标准是冠状动脉造影直接观察到血管再通的情况，再灌注心律失常只是间接判断标准之一（D正确）。
尿激酶的常规应用剂量是～万U于30min内静脉滴注（E正确）。
答案
49.A
扩展
急性ST段抬高型心肌梗死的治疗，核心是再灌注心肌治疗，早期、快速和完全地实现心肌再灌注是改善STEMI患者预后的关键。
再灌注治疗包括经皮灌装动脉介入治疗（PCI）、溶栓治疗和紧急冠状动脉旁路搭桥术。确诊STEMI后，如果胸痛3小时，可溶栓后转运至能PCI的医院；如果胸痛3小时，应该转运至直接PCI医院。
如无禁忌症，溶栓治疗应在接诊患者后30分钟内进行。介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指证者，应争取6～8h内施行紧急冠脉搭桥术。
1.直接PCI的适应证
所有症状发作12h以内并且有持续新发ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者；或即使发作时间12h，但仍然有进行性缺血证据，胸痛和ECG证据者。
2.补救性PCI
溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，如动脉造影显示动脉未再通应立即施行补救性PCI。
3.溶栓治疗再通者的PCI
溶栓成功后稳定的患者，实施血管造影的最佳时机是3～24h。
4.溶栓疗法的适应证
两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢导联≥0.1mV）或病史提示伴有左束支传导阻滞，起病时间12h，患者75岁；ST段显著抬高患者年龄75岁权衡利弊仍可考虑；发病时间已达12～24h，仍有进行性缺血性胸痛、广泛性ST段抬高者也可考虑。
5.溶栓疗法禁忌证
（1）既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；
（2）中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形；近期（2～4周）有活动性内脏出血；
（3）未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（/mmHg）或慢性严重高血压病史；
（4）目前正在使用治疗剂量抗凝药或已知有出血倾向；近期（2～4周）创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）的心肺复苏；
（5）近期（3周）的外科大手术；近期（2周）曾有在不能压迫部位的大血管穿刺术。
6.溶栓药物应用
（1）尿激酶（UK）～万U30min内静脉滴注完；
（2）链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）万U于60min内静脉滴注完，注意寒战发热等过敏反应；
（3）重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）mg90min内静脉滴注。rt-PA应用前先用肝素IU静脉注射，用药后以肝素～0IU/h维持48h，以后改为皮下注射IU每12小时一次，连用3～5天。
7.溶栓再通的判断标准
主要标准是冠状动脉造影观察血管再通情况直接判断（TIMI分级达到2、3级者表明血管再通）。
间接判断标准为：心电图抬高的ST段2h内回降50%；胸痛2小时内基本消失；2小时内出血再灌注性心律失常；血清CK-MB峰值提前出现（14h内）。
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