题干
48岁男患，主诉突发胸骨后压榨性疼痛，心电图提示下壁导联ST段抬高。用瑞替普酶急诊溶栓后，症状缓解。溶栓治疗1小时后，行心电图检查，获得两份心电图（ECG98A和ECG98B）。次日，再次行心电图检查（ECG98C）。
问题：
是何异常节律？此患者是否需要行急诊冠脉造影？
诊断：ECG98A——加速性室性自主心律（AIVR），逆行心房激动；ECG98B——窦性心律，AIVR；ECG98C——窦性心律，非特异性ST段改变。
解析：ECG98A——节律规整，心率94次/分。QRS波增宽（0.14s）、形态异常，既非典型的右束支传导阻滞、也非典型的左束支传导阻滞。每一个QRS波前均无P波，但在QRS波后可见一P波，该P波与其前方的QRS波形成固定的RP间期（?）（时限为0.16s）。在Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1导联ST段起始部均可见一切迹，该切迹即为P波。QRS波来源于心室；因此，此图为加速性室性自主心律（AIVR）或缓慢性室性心动过速伴逆行心房激动。
室性心动过速常表现为房室分离以及心房率慢于心室率。原因是心室率过快时，心室激动可逆行激动房室结并使之除极，所以当室上性激动通过房室结前传时就会发生完全阻滞。所以窦性冲动无法通过房室结传导。当室性心动过速频率较慢时，室性激动可能会完全通过房室结逆传并激动心房，导致QRS波后紧随出现一个逆行P波。此时，逆行心房激动将会抑制窦房结激动。
ECG98B——前5个QRS波（*）时限正常（0.08s），每一个QRS波前均有一个P波（+），PR间期恒定（0.16s）。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V5导联P波正向；因此这是窦性心律，心率62次/分。QT/QTc间期正常（/ms）。前5个QRS波形态、电轴正常，位于0°至+90°之间（Ⅰ、aVF导联QRS波正向）。
第6个QRS波（↓）提前出现且时限增宽（0.16s），形态与前5个QRS波不同，但与心电图98A相似。虽然在QRS波前有固定周期出现的窦性P波（^），但PR间期（0.08s）很短，因此该P波并未下传。随后的QRS波形态、间期与第6个QRS波相同，其后可见P波（▼）（Ⅱ、V1导联ST段可见切迹）。因Ⅱ导联切迹为负向，所以为逆行P波而非顺行P波。QRS波与心电图98A相同，为室性，心室率90次/分，所以这是AIVR或缓慢性室性心动过速。最后一个QRS波也是室性的，虽然之前有P波（●），但PR间期较短（0.10s），因此该P波也未下传。
AIVR通常是由于心肌梗死后冠脉再灌注引起。AIVR常发生于溶栓治疗后，通常认为是再灌注成功的标志，其发作短暂且不需要治疗。所以此患者不需要行急诊冠脉造影。
ECG98C——提示每个QRS波前均有一P波（+），PR间期恒定（0.16s），与心电图98B中PR间期相同。Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6导联P波正向。频率60次/分。此为正常窦性心律。QRS波时限、电轴和形态均正常。QT/QTc间期正常（/ms）。Ⅲ、aVF导联ST段轻度压低，与下壁心肌梗死吻合。该图未出现陈旧性心肌梗死时的波形变化（Q波和T波倒置），提示无任何严重的心肌损伤，考虑溶栓成功。
译文整理魏来此文为读心有术经典内容回顾
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